APL治疗指南变迁及临床解读.ppt

巩固治疗阶段：增加ATRA和加大IDA剂量后，3年累积复发率降低50% 增加中剂量Ara-C，高危组患者4年复发率再次下降近50% 2011版柔红霉素心脏毒性的限量规定 ATO组EFS、DFS显著获益 Blood.2010;116:3751 C9710 ATO组OS有获益的趋势 Blood.2010;116:3751 C9710 APL的目前的标准治疗 国际标准方案： ATRA+IDA/DNR 国内“上海方案”　： ATRA+IDA+ ATO 新版说明书---- 首次明确规定：柔红霉素心脏毒性最大累积剂量为550mg/m2 两次明确提醒：柔红霉素累积剂量应不超过400mg/m2 总 结 虽然APL是可获临床治愈的疾病，但中高危患者的复发依然是临床所面对的挑战 近10年来系列临床研究是分层治疗成为国际治疗共识，对降低APL的远期复发有重要意义 针对中高危患者，治疗策略是：ATRA+ATO+IDA+中剂量Ara-C 要注意DNR说明书中对心脏毒性累积剂量的修改，关注APL患者长期心功能的随访 降低毒副 作用 达到 优化治疗 良好疗效 提高 耐受性 如何才能做到APL的优化治疗？ 急性早幼粒细胞白血病指南变迁及临床研究 上海交通大学附属瑞金医院血液科 沈志祥 2012年07月21日 实验室 检查 骨髓细胞形态学(包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学) 血常规、血生化、出凝血检查 免疫分型 细胞遗传学 t(15;17) 分子学检测：PML-RAR?(或少见的PLZF-RAR?、NuMA-RAR?、NPM-RAR?、Stsb5－RAR?)融合基因、FLT3-ITD基因突变 APL诊断实验室检查 典型APL具有与众不同的特点 占成人AML 10-15% 85%患者白细胞明显减少 凝血异常 T(15,17)染色体异位 PML-RARα融合基因（典型） 对蒽环类药物非常敏感 全反式维甲酸诱导分化 砷剂可诱导细胞凋亡 不良预后因素：WBC10,000/uL 多数患者可以治愈 NCCN 2006 治疗指南 06年特点： 1、诱导治疗：ATRA+善唯达/柔红 （1类推荐） 2、巩固治疗：推荐2次以上以蒽环类药物（善唯达/柔红）为基础的化疗， 没有和ATRA联用 （1类推荐） 3、ATO仅推荐在诱导治疗失败时使用 NCCN 2007 治疗指南 07年变迁： 1、诱导治疗：ATRA+善唯达/柔红 依然是1类推荐；但对不能耐受蒽环类化疗的患者 推荐ATRA+ATO 2、巩固治疗：化疗依然是1类推荐；但建议根据患者危险度分级，可以联用ATRA。 Ara-C或ATO能改善无复发生存，特别是Ara-C对高危患者。 NCCN 2008 治疗指南 08年变迁： 1、诱导治疗：与07年指南相比，没有更改 2、巩固治疗： a、建议在每一个化疗周期联用1～2周的ARTA，ATRA+IDA/DNR成为1类推荐，来自 LPA99研究） b、明确提出1g/m2的Ara-c能明显让高危患者的生存获益 NCCN 2009 治疗指南 09年维持治疗变迁： 09年继续沿用了08年指南的诱导和巩固方案 将1～2年ATRA维持治疗由1类推荐更改为 2A类推荐。原因是AIDA系列研究发现：对巩固治疗后PML-RARa转阴的患者没有从ATRA维持治疗中获益 NCCN 2010 治疗指南 2010年指南重大变化： 1、首次提出根据初始WBC计数进行分层治疗 2、明确标识了每一种方案的用法用量 NCCN 2011 治疗指南 2011 NCCN治疗指南： 1、高中低危组分层明确，详细标明治疗方案 2、根据国际临床研究结果，各组诱导和巩固方案没有交叉 3、中高危组治疗策略： ATRA、IDA、砷剂、中大剂量Ara-C NCCN 2012 治疗指南 延续2011年指南分层治疗方案，未进行大的调整。 对高危组患者提示诱导治疗之后需考虑腰穿 历年NCCN变迁小结 诱导治疗：ATRA联合蒽环类药物一直是1类推荐 分层治疗：自2010年起，分层治疗成为国际指南标准 ---为什么？ 巩固治疗：自08年起，ATRA、 Ara-C成为1类推荐 ---为什么？ 维持治疗：09年NCC