肝衰竭的诊断和治疗.PPT

内毒素血症 纤溶 激肽系统 激活 DIC 微循环障碍 出血 消化道 出血性糜烂 急性溃疡 肾 急性肾小管坏死 肺 肺水肿 胰 急性出血坏死性胰腺炎 脑 脑水肿 肝功能衰竭DIC发病机理 凝血因子活化 促凝药物清除功能低下 凝血因子活化组织凝血活酶入血 单核巨噬细胞 系统功能低下 三、肝肾综合征 （Hepatorenal syndrome，HRS） 根据肾脏损害和功能障碍的特点： 功能性肾衰竭（functional renal failure） ① 肾脏缺乏病理组织学异常；② 原位肝移植或肝功能恢复后肾功能随之好转；③ 肾脏移植给慢性肾衰竭者后肾脏有功能；④ 静脉使用氨基酸后保留有肾功能贮备。肾皮质外层血管的收缩，而皮质内层与髓质血流不变，严重的肾脏低灌流 急性肾小管坏死性肾衰竭（acute renal tubulus necrosis renal failure）门脉高压、腹水形成、体循环和肾循环血液动力学之间的失衡，肾交感神经紧张使肾血管收缩、体液因子改变血管活性介质变化、内毒素作用，可直接引起肾血管强烈收缩。出血、水电解质平衡紊乱、胆色素的影响、细菌感染、脱水、放腹水等 HRS临床前期和临床期 HRS临床前期 HRS临床期 血清肌酐 正常 1.5mg/dl(132.5umol/L) 尿钠排泄 减少或显著减少 显著减少 尿量 正常或减少 少尿 肾血流量 减少 显著减少 肾小球滤过率 减少 显著减少 滤过分数 上升 正常或降低 肾动脉血管收缩 轻度 重度 肾皮质血流灌注 减少 显著减少 肾动静脉分流 存在 存在 临床表现： HRS前期：顽固性腹水 顽固性低钠血症 尿量↓＜1000ml/24h 血浆肌酐正常 HRS期： 1.诱因：强烈利尿 放腹水 腹泻 出血 感染 2.少尿（24小时尿量＜400ml） 尿闭 3.氮质血症、尿毒症症状 4.尿钠＜10mmol/L 尿血浆肌酐比值 ＞30 5.尿血浆渗透压比值 ＞1.5 尿常规正常或轻度异常， 6.扩容无反应。 诊断和鉴别诊断： HRS 肾前氮质血症 急性肾小管坏死 促发因素 可有 体液丢失 肾毒性药物、脓毒症、休克 尿钠(mmol/L) 10 10 10 尿量 少尿 少尿 少尿 尿渗透压 血清渗透压 血清渗透压 等渗 尿/血肌酐比 30:1 30:1 20:1 尿沉淀物镜检 正常 正常 管型、碎片 扩容反应 无 良好 不定 四、水、电解质和酸碱平衡紊乱 碱血症：低氧血症 低钾 高氨血症 大量腹水 不当使用碳酸氢钠或谷氨酸钠 大量利尿 酸血症：低氧血症 脑病 肾衰 感染 出血 腹泻 含氯制剂 肺部感染 肺水肿 低钠血症：不适当利尿 放腹水 乳果糖致腹泻 过多输液 顽固性低钠血症 ＜125mmol/L 低钾血症：消化道症状 负氮平衡 未补钾 高钾血症：补钾 用保钾利尿剂 忽视存在肾功能不全 血浆容量减少 呕吐 腹泻 纳差 低镁血症 高醛固酮血症 肝功能衰竭时低钾血症发生的机理 增加钾的排泄