杭州市建设项目污染物排放申请表-杭州市.doc

杭州市 建设项目污染物排放申请表 承建单位（盖章） 年月日 杭州市环境保护局 填写建设项目污染物排放申报表须知： 承担建设项目污染物排放单位和个人应在工程开工前十五日，到环境保护部门领取《杭州市建设项目污染物排放申请表》，用蓝、黑墨水认真填写，及时报送环境保护部门审批。 严禁夜间（二十二时至次日六时）施工作业，如夜间施工，需另行向环境部门申请。 填写时，应如实填写建设项目采取的各项防污措施，包括噪声、扬尘、泥浆水、地面情况。 施工噪声经控制后仍然超标时，按环境保护部门的有关规定，需向环境保护部门缴纳排污费。 申报时请随带施工合同、总平面图、施工许可证、开工证、中标通知书等资料并复印留档。 建设项目污染物排放申报应周二、五上午到辖区环保部门进行申报。 本表一式二份，申报单位、环境保护部门各一份。 杭州市环境保护局 施工概况 建设单位名称 负责人 电话 手机 建设项目名称 承建单 位名称 施工场地地址 工 地 负责人 电话 手机 建 筑 面 积 环 保 负责人 电话 手机 施 工 时 限 年 月 日起 年 月 日止 建筑 面积 承建单位地址 邮编 法 人 代 表 办公地点 电子 邮箱 施工场地工程机械设备布置及周围环境示意图 ↑ 北 注明：周围居民住宅，工地食堂、宿舍、厕所分布情况。(可另附图) 工期计划及污染物控制措施 施工阶段 施工时间 机械设备 污染控制措施 名称 台数 工期计划及污染物控制措施 施工阶段 施工时间 机械设备 污染控制措施 名称 台数 注：1“控制措施”栏内包括废气、废水、噪声等污染防治内容。 2“施工措施”栏内按不同施工类型的具体情况填报。 3“施工时间”栏内应填写不同施工阶段起始时间。 审批意见： 经办人： 审核人： 年 月 日