江西省儿童“两病”救治试点工作救治经费审批表.doc

PAGE 附3： 江西省儿童“两病”救治试点工作 救治经费审批表 患儿姓名 性 别 出生日期 年 月 体重（KG） 住 址 县（市、区） 乡（镇） 村 监护人姓名 与患儿关系 联系方式 参保类别 城镇居民口新农合口 非参保口 新农证或 医保证号 城乡困难群众类别 监护人申请 患儿在 医院确诊为 ，经家庭主要成员协商，自愿申请到 治疗定点医院按有关规定接受救治。 请批准。 监护人签名： 年 月 日 县级协调 办意见 我县（市、区）患儿 患 病，符合《江西省儿童白血病、先天性心脏病医疗救治工作方案》救治条件，同意患儿监护人到 治疗定点医院按有关规定接受救治的申请，请 治疗定点医院接洽，我县(市、区)将按规定支付医疗费用。 经办人 联系电话： 电子信箱 负责人签名： （单位盖章） 年 月 日 治疗定点 医院意见 患儿 患 疾病（最后诊断），根据贵县级协调办意见，我院于 年 月 日至 年 月 日对患儿进行治疗，救治定额标准为 元。请你们按定金额标准支付我院救治经费。 经办人： 联系电话： 电子信箱： 治疗定点医院工作领导小组负责人签名： （单位盖章） 年 月 日 备注：1、本表一式5份，分别存县级协调办、财政部门、县（区）民政局、乡镇（街道）和救治定点医院；2、城乡困难群众类别：① 农村五保户；② 城乡低保户；③ 在“三院”供养的孤儿； ④ 低保边缘户。