江苏三甲复审51条核心条款整理.doc

等级医院评审相关知识（总论） （1）第一章至第六章的条款分布 章 项目 基本 要求 主要内容和评审要点 核心 条款 A B C 第一章 坚持医院公益性 33 35 35 35 35 4 第二章 医院服务 34 39 39 39 39 5 第三章 患者安全 25 26 26 26 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 164 384 384 384 384 28 第五章 护理管理与质量持续改进 30 54 54 54 54 4 第六章 医院管理 63 113 113 113 113 6 合计 349 651 651 651 651 51 核心条款需100%达到C级，具体内容如下： 1-3-1-1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳 入院长目标责（★） 1-4-2-1 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作（★） 1-4-3-1 开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略（★） 1-4-3-2 编制各类应急预案（★） 2-3-2-1 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★） 2-3-2-2 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范（★） 2-6-1-1 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务（★） 2-7-1-1 贯彻落实卫生部《医院投诉管理办法(试行)》和《江苏省医院投诉管理实施细则(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人（★） 2-7-1-2 妥善处理医疗纠纷（★） 3-1-2-1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作(★) 3-3-3-1 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 (★) 3-6-2-1 严格执行“危急值”报告制度与流程 (★) 3-9-1-1 有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程 (★) 4-3-5-1 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度(★) 4-3-5-2 建立相应的资格许可授权程序及考评标准对资格许可授权实施动态管理(★) 4-5-7-4 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求(★) 4-5-7-5 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价(★) 4-6-8-2 医院对手术科室有明确的质量与安全指标医院与科室能定期评价有能够显示持续改进效果的记录(★) 4-6-8-3有“非计划再次手术”的监测、整改和控制体系（★） 4-7-5-1 麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位(★) 4-7-5-2 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程(★) 4-8-4-3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊(★) 4-9-1-1 重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求(★) 4-9-1-2 重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求(★) 4-9-2-1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程重症监护患者入住、出科符合指征，实行 “危重程度评分”(★) 4-15-5-1 抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施(★) 4-15-5-2 根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况(★) 4-15-5-3 落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定(★) 4-15-5-4 加强抗菌药物的购用管理(★) 4-15-6-1 实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序(★) 4-15-6-2 有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行(★) 4-19-4-3 建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度 (★) 4-19-5-1 有血液贮存质量监测与信息反馈的制度 (★) 4-19-5-2 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程(★) 4-19-5-4 有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录（★） 4-20-3-2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测 对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施 (★) 4-20-5-1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进（★） 4-20-5-2 有