菌阴肺结核诊断.doc

PAGE PAGE 13 菌阴肺结核病的诊断和治疗 广州市胸科医院结核内科 谭守勇 肺结核是一种肺部感染性疾病。由于大多数患者是在院外获得，因而属于社区获得性感染肺炎（CAP）一种，它是呼吸科门诊常见的疾病。因此，对肺结核病及时、准确诊断，不但有助于治愈患者、使患者早日恢复健康，而且有助于消除传染源、减少对医务工作者的院内感染。 结核病严重影响人民健康，是我国重点防治疾病之一。从目前我国结核病疫情还相当严重，它是全球二十二个结核病重负担国家之一。据2000年的流行病学抽样调查结果分析显示[1]，全国约有三分之一的人口已感染了结核分枝杆菌，受感染人数超过4亿。结核病的死亡率在各种死亡原因中居第9位（每年约有15万人死于结核病）。其次， 结核患病率仍相当高（367/10万）。其中菌阴病人占56.4%、痰涂片阴性患者占66.8%。广东省结核病患病率为352/10万。其中菌阴病人占59.7%、痰涂片阴性患者占69.6%。菌阴肺结核患者占了活动性肺结核病患者的2/3。因此，正确掌握肺结核诊断技术，合理使用化疗方案，提高肺结核病的诊断和处理水平是十分必要。 肺结核病的临床特点 肺结核是结核分支杆菌引起的肺部感染性疾病，是一种常见、多发的慢性传染病。由于结核分枝杆菌不产生毒素，其侵袭力目前所知较少。一般认为与其脂质、蛋白质和多糖类有关；其次，当结核分枝杆菌入侵宿主体内，从感染、发病到转归与多数细菌感染性疾病有显著不同。因此，宿主反应在结核病发病学上起着重要作用。 1．结核病的感染与免疫 结核病的免疫主要是细胞免疫，即：导致机体巨细胞激活和杀灭入侵病原体的T细胞抗原特异性宿主反应。其表现在淋巴细胞的致敏和吞噬细胞作用的增强。当入侵的结核分枝杆菌被吞噬细胞吞噬后，经处理加工，将抗原信息传递给T淋巴细胞并使之致敏。当致敏的T淋巴细胞再次遇到结核杆菌时，便释放出一系列的淋巴因子（包括趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、巨噬细胞激活因子等），使巨噬细胞聚集在细菌周围，吞噬并杀灭细菌，然后变为类上皮细胞和郎罕巨细胞，最终形成结核结节，使病变局限化。这就是结核病的免疫过程。然而，所有病原体感染的宿主反应本身可分为炎症反应和免疫反应。二者常常并存，但在不同病原体各自所占比重不一。在化脓或细胞外病原体感染常以炎症反应为主，结核分枝杆菌感染则以免疫反应占主导地位。当然，免疫反应的效应期也同样表现为炎症反应，所以在某种意义上说免疫反应与炎症反应是不可分割的。 2．结核病的基本病理变化 结核分枝杆菌在机体内引起的病变属于一种特殊性炎症。虽然其病变亦具有一般炎症的变质、渗出和增生三种基本变化，但有其特殊性。它们可因机体的反应性（免疫力和变态反应）、菌量及毒力大小和组织特性的不同，形成以下三种不同的病变类型：（1）增生为主的变化：当菌量较少，毒力较低，或人体抵抗力较强，对结核分枝杆菌产生一定的免疫力时，则发生增生为主的变化，形成具有一定诊断特征的结核结节（结核性肉芽肿）。（2）渗出为主的变化：出现在结核性炎症的早期，或机体的免疫力低下，细菌量多、毒力强或变态反应较强时。表现为浆液性炎或纤维素性炎。（3）变质为主的变化：在结核分枝杆菌数量大、毒力强、机体抵抗力低或变态反应增高的情况下，上述渗出性和增生性病变可继发干酪样坏死。 3．肺结核病的临床表现与病理生理 典型的结核病临床表现与其病理生理改变有密切相关：（1）细菌感染的特征——有午后潮热、胃纳差及易疲乏等结核性中毒症状。其主要是结核分枝杆菌毒力所致；（2）肺部炎症反应的特征——有咳嗽、咯痰等呼吸道感染症状和体征。其主要是肺部炎症反应所致。所谓的炎症就是肺部对结核菌所发生的防御反应，它通过释放一些炎症介质如白三烯、缓激肽等；（3）肺部的形态学改变——有咯血、胸痛、胸闷及支气管扩张等并发症出现。其主要是肺部的病理改变所致。 二、菌阴肺结核的诊断 菌阴肺结核指三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。其诊断标准为[2]：⑴典型肺结核临床症状和胸部X线表现；⑵抗结核治疗有效；⑶临床可排除其它非结核性肺部疾患；⑷PPD（5TU）强阳性；血清抗结核抗体阳性；⑸痰结核菌PCR+探针检测呈阳性；⑹肺外组织病理证实结核病变；⑺BALF检出抗酸分支杆菌；⑻支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备1~6项中3项或7~8项中任何1项可确诊。 = 1 \* GB4 ㈠ 典型肺结核临床症状 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰或伴有咯血、胸痛、呼吸困难； 全身结核中毒症状：发热（常午后低热）可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调者； 然而，据2000全国结核病流行病学调查资料显示，在肺结核患者中，临床上有14.2%患者无肺结核症状；在有肺结核症状患者中，只有30.5%患者伴有低热。 = 2 \* GB4