门静脉高压症出血治疗进展-讲座.ppt

门静脉高压症出血的主要原因： 食管静脉曲张 胃静脉曲张 PHG 大出血病人经初步急救复苏后， 应及时进行急诊内镜检查—— 【内镜诊断标准】 1.食管静脉曲张急性出血 内镜检查时发现曲张静脉有活动性出血(喷射性出血或渗血) 曲张静脉上附有血凝块或白色纤维素栓子 发现大的食管静脉曲张，而未见到其他来源的出血 【内镜治疗】 内镜结扎（EVL）是急性出血主要的一线治疗方法 优点: ☆ 疗效高 ☆ 快速简单、容易操作 ☆ 并发症少 一.治疗时机选择 1.紧急EVL止血 初步复苏后即行内镜检查，同时实施内镜结扎治疗 紧急止血的两种情况: 急性出血内镜结扎效果 食管静脉曲张急性出血158例 内镜结扎止血率 95.6% 各种治疗方法失败的患者（断流、分流、TIPS、硬化）术后复发性出血92例，紧急止血率96.7％ 2.早期EVL止血 是指在加压素注射、气囊三腔管压迫等 非手术方法使出血得以暂时停止，经输液、 输血处理，病情相对稳定后，经过12～24小 时，然后进行内镜结扎治疗。 三.远期疗效 近15年来，为预防静脉曲张复发出血，长期内镜治疗已成为一种标准的一线疗法，这主要是由于： 与手术比较，内镜治疗更少损伤 内镜治疗没有带来血液动力学的影响或扰乱 内镜治疗方法简单易推广 对照实验证实，内镜结扎效果确切 【手术治疗】 1．什么情况下需手术？ 1)内镜治疗失败或二次以上EVL仍不能控制急性出血（约10％） 2)胃静脉曲张出血 3)门脉高压胃病出血（不能为非手术治疗控制） 2．选择什么样的手术方式？ A．门脉高压胃病出血 非手术疗法不能控制者 ——分流手术 B．贲周血管离断术+EVL 或联合断流术 Hassab手术前后内镜检查78例，无1例静脉曲张消失；术后近期(3天-3月)再出血病人34例，急诊内镜均显示中/重度静脉曲张(粘膜下反常血流) Sugiura手术创伤大，并发症多→改良术式（吻合器食管横断） EVL＋Hassab联合术42例（1993-2000） 共结扎138次(平均3.3次/例) 术前结扎28例 术后结扎14例 【肝移植】 * * 门静脉高压症出血——内镜与手术治疗 门静脉高压症——门静脉系统血流动力学异常 和压力持久增高而引起的一组综合征 90％以上病人由肝硬化引起 治疗认识不断变化—— 预后取决于肝功能 外科手术—— 分流、断流、联合术 内镜治疗—— 一线治疗手段 肝移植—— 终末期肝硬化 【急性出血内镜诊断标准】【内镜治疗】【手术治疗】【肝移植】【大出血治疗策略】 2.胃静脉曲张急性出血 内镜检查时发现胃曲张静脉有 活动性出血或渗血 发现曲张静脉上附着有血凝块 或曲张静脉上有棕黑色溃疡 存在明显大的胃静脉曲张，而 无食管静脉曲张，也未发现其他原因的上消化道出血 3.PHG急性出血 伴有活动性出血病变的内镜征象(注气使胃腔充分扩张并冲洗和清除血凝块后) 如果存在食管胃静脉曲张，必须在12～24小时内重复内镜检查，以除外静脉曲张出血 内镜治疗解剖学基础 90％以上的曲张静脉出血发生在GE-J以上5cm内，该区域内—— 粘膜静脉丛富集 且静脉丛主要位于粘膜固有层 （胃或食管上部静脉丛则位于黏膜下层） EVL治疗目的是闭塞曲张静脉，食管粘膜下纤维化，以止血和预防再出血 【内镜治疗】 62％ 94％ 喷射性出血 89％ 100％ 渗血 硬化止血率 结扎止血率 静脉曲张 白色血栓 3.择期EVL治疗 对既往有过出血史或急性出血控制后的病人，EVL作为一项长期治疗方法，用于预防再出血 结扎后溃疡 结扎后病理切片 每隔2周重复EVL直至曲张静脉根除 （平均结扎4次） 重复EVL可使大部分病人的曲张静脉根除（一旦根除，则再出血明显减少） 根治后每6～12月内镜复查 若发现静脉曲张复发，不管是否出血均 应实施再结扎直至获得再根治 二.EVL疗程 【内镜治疗】 【内镜治疗】 内镜治疗失败或不适宜内镜治疗者应及时实施手术 脾-腔静脉分流术 图1：治疗前食管黏膜下曲张静脉与食管周围静脉丛声像图 图2:套扎治疗后黏膜下曲张静脉消失，食管周围静脉丛仍然存在 图3:断流手术后仍见黏膜下曲张静脉，食管周围静脉丛消失 图4 联合断流术后声像图 黏膜下曲张静脉消失，食管周围仅见少许静脉 肝移植是治疗终末期肝硬化和门静脉高压症唯一的手段 移植适应证和时机 UNOS分级： Ⅰ（病人留置ICU）