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老年人中医健康管理体质辨识表
一、基本情况
姓 名: 身份证号: 年龄: 岁
民族: 性别:男□ 女□ 婚姻状况:未婚□ 有配偶□ 无配偶□
身高(cm) 体重(kg) 腰围(市尺) 血压(mmHg)
工作单位: 联系电话:
现住址(通讯地址): 邮编:
二、个人病史
□高血压 □肥胖症 □高脂血症 □糖尿病 □冠心病 □脑卒中 □支气管哮喘 □肿瘤 □骨质疏松症 □痛风 □癫痫 □精神病
□结核 □过敏性疾病 □胃和十二指肠溃疡 □遗传性、先天性疾病
□慢性阻塞性肺疾病 □肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等)
□其他:___________________________ _________
三、家族病史
□高血压 □肥胖症 □高脂血症 □糖尿病 □冠心病 □脑卒中 □支气管哮喘 □肿瘤 □骨质疏松症 □痛风 □癫痫 □精神病
□结核 □过敏性疾病 □胃和十二指肠溃疡 □遗传性、先天性疾病
□慢性阻塞性肺疾病 □肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等)
□其他:_______________________________ ______
四、过敏史
□青霉素 □磺胺 □链霉素 其他:
老年人中医体质辨识表
请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题。
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
得分
(1)您精力充沛吗?(指精神头足,乐于做事)
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(2)您容易疲乏吗?(指体力如何,是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累)
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(3)您容易气短,呼吸短促,接不上气吗?
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(4)您说话声音低弱无力吗?(指说话没有力气)
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(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?(指心情不愉快,情绪低落)
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(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?(指遇事是否心情紧张)
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(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗?
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(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?
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(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重(kg)/身高2(m)]
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(BMI<24)
(24≤BMI<25)
(25≤BMI<26)
(26≤BMI<28)
(BMI≥28)
(10)您眼睛干涩吗?
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(11)您手脚发凉吗?(不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷)
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(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?(指上腹部、背部、腰部或膝关节等,有一处或多处怕冷)
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(13)您比一般人耐受不了寒冷吗?(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等)
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(14)您容易患感冒吗?(指每年感冒的次数)
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一年<2次
一年感冒2-4次
一年感冒5-6次
一年8次以上
几乎每月都感冒
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
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(16)您有口粘口腻,或睡眠打鼾吗?
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(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
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从来没有
一年1、2次
一年3、4次
一年5、6次
每次遇到上述原因都过敏
(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩)
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(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?(指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况)
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(20)您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?(指被指甲或钝物划过后皮肤的反应)
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(21)您皮肤或口唇干吗?
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