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护理业务查房、病案讨论 报告人：曾璠 护理业务查房 时间：2015.10.22 地点：眼科病房 参加人员：刘护士长（副主任）.鲁春燕（主管护师）.刘芳（护师）.陆瑶（护士），万菁（护师）.夏静（护士）. 报告护士：曾璠 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 查房案例 姓名：凃华明 床号：10 性别：男 年龄：67岁 住院号：155665 发病气节：寒露 左眼红，痛，卡磨6月余，加重5天。 主诉 20多岁时患“急性黄疸型肝炎”治愈；有“痛风”史。 既往史 患者于4月余前起左眼红，疼痛，卡磨，伴畏光，流泪，偶眼胀，曾现在症：左眼红，疼痛，卡磨，精神，纳食，睡眠可，二便畅。 相关病情 现病史 相关病情 个人史： 生于原籍，环境良好，否认血吸虫疫水接触史，疫区居住史，无不良嗜好，否认吸毒史。 过敏史：否认药物、食物过敏史。 家族史： 无遗传性及家族性疾病患者。 心理社会状况 健康史 无角膜外伤史、慢性泪囊炎、眼睑 异常等；有营养不良,痛风病史，视力差跌倒 风险评分为25分自理能力评分为90分. 身体状况 有眼痛、畏光、流泪等刺激症状.舌红，苔黄，脉濡，乃湿热蕴蒸 通过与病人及家属交流，了解病人对角膜炎的认识程度、有紧张，焦虑、悲哀等心理表现。 护理评估 Vision:R 0.25 L 0.15 左眼结膜混合充血，角膜广泛混浊，下方角膜大片溃疡，前房轻度混浊，瞳孔药物性散大，7点位粘连。右眼角膜透明度降低，前房清，晶状体微混. 血细胞分析：血红蛋白 111 g/L、红细胞压积 35.8 %、红细胞 3.60 10^12/L；血β2微球蛋白 4.05 mg/L、尿酸 530.9 umol/L；风湿：红细胞沉降率 49.0 mm/H；免疫5项：C反应蛋白 118.5 mg/L； 专科检查 辅助检查 中医： 聚星障 症型：湿热蕴蒸 西医：角膜炎 诊断及证型 患者左眼红，痛，卡磨，黒睛生翳，当属中医之聚星障范畴，患者为男性，67岁，平素脾胃虚弱，复感外感六淫，邪郁化热，湿热蕴蒸，熏蒸黒睛，故黒睛生翳；其舌红，苔黄，脉濡，均为湿热蕴蒸之侯。纵观舌、脉、症，当属中医之聚星障，湿热蕴蒸范畴，病位在黒睛。 症型特征 感知的改变 视力障碍，与角膜混浊，溃疡有关 焦虑 与病程长，反复发作，担心预后有关 知识缺乏 与缺乏单纯角膜炎的防治知识有关 潜在并发症 虹膜睫状体炎等，与病情严重有关 护理诊断 护理目标 病人眼痛、畏光、流泪及异物感等症状减轻 减少或不发生并发症 视力提高或稳定 辩证施护 患者舌质红苔黄，嘱其宜食清淡而富有营养、富含维生素A的视物，忌食葱、蒜、韭菜、公鸡、鹅、等辛辣刺激及腥发之物。 患者外感六淫，耐心向患者解释病情及治疗情况，消除患者的焦虑心理，增强其治疗信心，保持七情调畅 由于怕光线，室内光线宜暗，外出戴有色眼镜，避免强光。同时防止跌倒坠床，用物摆放有序。 辩证施护 根据病情，因为三叉神经营养不良导致角膜炎复发，使用电离子导入（电热针灸穴位贴敷）活血化瘀刺激眼周三叉神经每日一次。 根据病情，给予清热解毒中药制剂鱼腥草结膜囊冲洗，每日两次。 由于三叉神经营养不良，给予眼周穴位注射，营养视神经每日一次。 疼痛卡磨，给予中药制剂鱼腥草氧气雾化熏蒸每日一次。 局部重组牛碱性成纤细胞生长因子滴眼，每日3-4次。 晚间涂抗病毒药膏，氧氟沙星眼用凝胶涂眼 。 中药结膜囊冲洗 注意力度，避免再次伤害 冲洗下结膜囊，避免刺激角膜 输入文字内容 输入文字内容 输入文字内容 辩证施护 中药雾化 点击输 入内容 点击输 入内容 点击输入内容 点击输入内容 在此处输入标题内容 护理难点 疼痛 焦虑 感知的改变 知识的缺乏 并发症 ?? 疼痛 诊断依据：与角膜炎症有关。 护理目标：减轻疼痛，畏光，流泪等角膜刺激症状。 护理措施：解释病因，帮助病人转移注意力，指导病人进行局部热敷，促进血液循环，以助炎症吸收，眼周穴位电热针灸穴位贴敷改善局部微循环，缓解疼痛并给予清热解毒氧气雾化熏蒸每日一次；嘱病人按时点滴眼药水；提供安静的休息环境，适当遮光，避免强光刺激，指导促进睡眠的自我护理办法如睡前喝牛奶泡脚等。 护理评价：病人无明显的疼痛、流泪、畏光等不适感觉。 。 焦虑 诊断依据：与担心治疗效果不佳有关 护理目标：减轻患者焦虑状态 护理措施：常巡视病房与患者多交流，帮助结识同病房病友，以便互相照应，讲治愈病历帮助其有战胜疾病的信心，保持病房整洁安静，为患者提供给良好的休息环境。 护理评价：患者焦虑有所减轻。 感知的改变 诊断依据：与视力下降有关。 护理目标：提高视力 护理措施：嘱其病人卧床休息，饮食清淡，鼓励病人表达自己的感受，及时