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实用临床护理三基-----应知应会 填空： 基础护理 护理程序包括评估、诊断、计划、实施和评价_五个步骤。 资料收集的方法有观察、交谈、体格检查、查阅相关资料。 病室温度一般保持在18-22摄氏度为宜。新生儿及老年患者，室温保持在22-24摄氏度为宜。病室湿度一般保持在50%-60%为宜。 常用的疼痛评估工具有数字式评定法、文字描述式评定法、视觉模拟评定法、面部表情测量图。 压疮依据其严重程度和侵害深度可以分为四期：淤血红润期、炎性浸润期、浅度溃疡期、坏死溃疡期。 对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。 鼻饲前应该评估有无胃潴留的现象，若抽出的胃内容物大于100ML，则暂停鼻饲。 正常人24h尿量约1000-2000ml，平均1500ml。多尿指24h尿量经常超过2500ml。 少尿指24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml。无尿也称尿闭，指24h尿量少于100ml或12h内无尿。 急性尿潴留患者一次放尿量不可超过1000ml，以免引起膀胱出血。 10、氧疗分为四种：低浓度氧疗，吸氧浓度＜40%。中浓度氧疗，吸氧浓度40%-60%。高浓度氧疗，吸氧浓度＞60%以上。高压氧疗，指在特殊的加压舱内，以2-3kg/cm2的压力给予100%的氧吸入。 11、氧气浓度（%）=21＋4×氧流量（L/min） 12、氧气雾化吸入时指导患者用嘴深长吸气后屏气1-2秒，用鼻呼气，氧气流量6-8L/min。 13、根据导管置入的血管类型可分为：外周静脉导管、中心静脉导管。 14、常见的输液反应有：发热反应、急性肺水肿、静脉炎、空气栓塞。 15、输液中发生空气栓塞时应将患者置于左侧 卧位，并保持头低足高位。 16、血型可分为4种：A型，红细胞膜上只有A抗原者。B型，红细胞膜上只有B抗原者。AB型，红细胞膜上有A、B抗原者。O型，红细胞膜上既无A抗原，也无B抗原者。 17、常见的输血反应有发热反应、过敏反应、溶血反应、大量输血反应、细菌污染反应、疾病感染。 18、意识障碍分为5种不同程度，分别为嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷。 19、自然光线下，瞳孔直径为2~5 mm，平均为3~4 mm。病理情况下，瞳孔直径小于2 mm为瞳孔缩小，小于1 mm为针尖样瞳孔，大于5 mm为瞳孔散大。 第二章 急诊科 1、护理人员对成批伤员进行快速分诊，常用颜色分诊法，一般分红、黄、绿、黑 4种等级。 2、实施高质量的心肺复苏应做到按压速率至少为100次/分。成人按压幅度至少为 5 cm；儿童和婴儿的按压幅度至少为胸部前后径的1/3（儿童大约为5cm，婴儿大约为4cm）。 3、电除颤的适应证室颤 和无脉性室性 心动过速。 4、急性心肌梗死患者在实施给氧措施中如果氧合血红蛋白饱和度94%，则无需为没有呼吸窘迫症状的患者补充氧气。 5、重症中暑患者的紧急降温主张物理降温和药物降温联合进行，通常应在1h内使直肠温度降至38oC左右。 6、气管插管的深度为：①经口气管插管：导管尖端至门齿的距离，通常成人为22±2cm；②经鼻气管插管：导管尖端至鼻尖的距离，通常成人为27±2cm。 第三章 内科 1、典型心绞痛患者发作性胸痛的疼痛部位主要位于胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指。 2、指导高血压患者在直立性低血压发生时应采取头低足高位平卧，可抬高下肢超过头部，以促进下肢静脉回流。 3、心脏介入术后病人要卧床休息，保持穿刺肢体制动6~24h。 4、每日痰量超过100ml为大量痰，提示肺内有慢性炎症或空腔性化脓性病变。 5、正常人偶有少量白色痰或灰白色粘痰；黄脓色痰提示化脓性感染；红色或红棕色痰常因含血液或血红蛋白所致，常见于咯血；铁锈色痰多因血红蛋白变性所致，常见于 肺炎球菌性肺炎；棕褐色痰见于阿米巴肺脓肿；粉红色泡沫样痰提示急性左心衰竭；烂桃样痰见于肺吸虫病病；痰液恶臭提示有厌氧菌感染。 6、缓解支气管哮喘急性发作的药物有：β2受体激动剂、茶碱类和抗胆碱类药。 7、Ⅰ型呼吸衰竭可给予高浓度＞35%吸氧；Ⅱ型呼吸衰竭可给予低浓度＜35%吸氧。 8、PPD稀释液在前壁掌侧做皮内注射，注射后48~72h测皮肤硬结直径，如硬结直径≦4mm为阴性，5~9mm为弱阳性，10~19mm为阳性，≧20_mm或局部有水泡和淋巴管炎为强阳性。 9、肝性脑病患者的饮食开始数天内禁食蛋白质，食物以碳水化合物为主，供给足量的维生素。神智清楚后可逐渐增加蛋白质。 10、肝硬化腹水患者应限制水钠摄入，低盐或无盐饮食，钠限制在每天500~800mg，进水量限制在每天1000ml左右。 11、消化道出血病人大便隐血实验阳性提示每天出血量大于5~10ml，出现黑便表明出血量