右江民族医学院附属医院新药引进申请表.doc

右江民族医学院附属医院新药引进申请表 药品名称： 规格： 单价： 生产厂家： 申请科室： 申请数量： 主要用途： 申请人： 申请日期： 药理及药物疗效简述 与本院同类药品比较情况 国内外多中心研究结果 拟淘汰药品 医保 情况 科室讨论意见 科主任意见 右江民族医学院附属医院新药、特药药学评估 药品名称： 规格： 单价： 生产厂家： 申请科室： 申请数量： 主要用途： 申请人： 申请日期： 药效学评估 作用机制特点： 适应症： 禁忌症： 用法用量：□正确；□不正确；□欠缺 不良反应：□与同类药品相同；□多于同类药品；□少于同类药品；□欠缺 用药注意事项：□正确；□不正确；□欠缺 结论：□药理学资料齐全；□药理学资料不齐全；□欠缺；□描述正确；□描述不正确； 药动学评估 剂型： 主要器官分布： 代谢途径： 消除途径： 用途：□ □服；□肌肉注射；□静脉推注；□静脉滴注；□外用；□其他： 相对生物利用度（ %）；蛋白结合率：（ %）； 峰浓度（ / ml）； 达峰时（ 小时）；血浆半衰期（ 小时）； 结论：□药动学资料齐全；□药动学资料不齐全；□欠缺 药剂学评估 药品类型： □国家批准的新药?；□增加规格的品种 □仿制药 药品质量标准：□性状 ?□鉴别 ??□检查 □含量测定 说明书内容：□完整；□不完整 药品包装：□普通包装；□特殊包装；□包装完整；□包装不完整 贮藏条件：?□不需特殊保管条件；□需要冷藏；□需要避光；□其他条件 药物稳定性：□有资料；□无资料；有效期：? 年 结论：□药剂学资料齐全；□药剂学资料不齐全；□欠缺； 药物经济学评估 原治疗方案 新药治疗方案 主要药品 用药途径 剂量 （g或ml/次） 用药频率（次/日） 疗程（天） 日平均费用（元） 结论 □新药治疗方案药物经济学评估优于原药物治疗方案；□新药治疗方案药物经济学评估次于原药物治疗方案； 评估人 姓名 职务（职称） 姓名 职务（职称） 姓名 职务（职称） 评估日期： 年 月 日 右江民族医学院附属医院新药、特药审批 药品名称： 规格： 单价： 生产厂家： 申请科室： 申请数量： 主要用途： 申请人： 申请日期： 一、药剂科主任意见 签名： 年 月 日 二、药事管理委员会意见 签名： 年 月 日 三、院长或主管副院长意见 签名： 年 月 日 右江民族医学院附属医院新药、特药临床使用观察 药品名称： 规格： 批号： 生产厂家： 供货单位： 使用科室： 使用人数： 临床疗效观察 原患疾病名称 治愈 好转 有效 无效 病情恶化 人 % 人 % 人 % 人 % 人 % 不良反应观察（具体见ADR报告表） 患者姓名 发生日期 不良反应主要临床症状 休克□ 发热□ 寒战□ 体温升高□ 胸闷□ 呼吸困难□ 恶心□ 呕吐□腹痛□ 腹泻□ 皮疹□ 瘙痒□ 注射部位红肿□ 静脉炎□ 幻听□ 幻觉□ 幻视□ 烦躁不安□ 其他： 休克□ 发热□ 寒战□ 体温升高□ 胸闷□ 呼吸困难□ 恶心□ 呕吐□腹痛□ 腹泻□ 皮疹□ 瘙痒□ 注射部位红肿□ 静脉炎□ 幻听□ 幻觉□ 幻视□ 烦躁不安□ 其他： 休克□ 发热□ 寒战□ 体温升高□ 胸闷□ 呼吸困难□ 恶心□ 呕吐□腹痛□ 腹泻□ 皮疹□ 瘙痒□ 注射部位红肿□ 静脉炎□ 幻听□ 幻觉□ 幻视□ 烦躁不安□ 其他： 休克□ 发热□ 寒战□ 体温升高□ 胸闷□ 呼吸困难□ 恶心□ 呕吐□腹痛□ 腹泻□ 皮疹□ 瘙痒□ 注射部位红肿□ 静脉炎□ 幻听□ 幻觉□ 幻视□ 烦躁不安□ 其他： 休克□ 发热□ 寒战□ 体温升高□ 胸闷□ 呼吸困难□