影像诊断报告书写规范.ppt

第一节 影像诊断报告书写规范 规范化医学影像学诊断报告的格式 X线片、CT、MRI、DSA等影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和（或）功能改变。医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用。诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。医学影像学诊断报告的格式应包括以下5项： 规范化医学影像学诊断报告的内容 规范化医学影像学诊断报告的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系。每一项目应书写的内容如下： （一）一般资料 医学影像学的诊断报告书写一般为表格式，各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。一般包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。报告书写者应逐一填写。检查号可以统一编号或分成几项，如X线号、CT号、MRI号、DSA号等。 （二）检查名称、检查方法或技术 对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。 （三）影像学表现 描述临床对医学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。如有，则应对所出项的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”。 描述临床所疑疾病以外的阳性发现：①意外或偶然发现“临床所疑疾病” 以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤； ②正常变异的表现； ③成像伪影； ④难以定性的或可疑的征象。 对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。 （四）医学影像学诊断 医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可能发生变化。因此，医学影像学诊断要密切结合临床资料，必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出检查结论。诊断结论一般分为四种情况： 1、未见异常。 2、病变肯定，性质肯定。 3、病变肯定，性质不肯定。这种结论又可分为两种情况： ①以某一疾病为主但不典型； ②病变征象无特征性。可有多种可能性，依次说明可能的疾病。 可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成的假象。需要病员补充检查，可在诊断结论后提出建议，如建议不加增强扫描或加做MRI其他序列检查等。 （五）医师签名 签名医师即此份医学影像诊断报告书写的责任人。如只有一名医师签名必须由主治医师或主治医师以上医师签名。如书写报告者为住院医师，则应由上级医师审核后签名。对于正常工作时间外（如夜间）或二级以下医院，可根据实际情况，由放射科主任或医院授权高年资住院医师签发诊断报告。 诊断报告描写要如实反映影像学改变，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清晰。若重要字句修改后，报告则应重抄。若近期检查同一部位，则应与老片对照。诊断报告留底存档。 正常食道钡餐报告 常规胸部透视未见确切异常表现。 食道吞钡通过顺利，未见确切梗阻狭窄征象，壁光滑、柔软、扩张度良好。粘膜未见中断、破坏征象。 诊断意见： 食道吞钡未见确切异常。 上消化道钡餐正常报告 常规胸部透视未见确切异常表现。 食道吞钡通过顺利，未见确切异常表现。胃呈钩形，胃内未见充盈缺损及龛影征象，胃壁扩张度良好，收缩波对称，胃粘膜未见确切中断、破坏征象。幽门管通过顺利，未见确切返流征象。十二指肠球部充盈良好，形态未见确切异常表现，未见确切龛影征象。十二指肠环未见确切异常。 诊断意见：上消化道未见确切异常。 钡剂灌肠正常报告 经肛门插管注入硫酸钡及气体后，直肠上段、乙状结肠、降结肠、横结肠及升结肠依次充盈，钡剂到达回盲部。各段结肠充盈良好，钡剂通过顺利，未见确切狭窄及充盈缺损征象，结肠袋显示完整。钡剂排泄后结肠粘膜显示未见确切异常表现。 诊断意见： 钡剂灌肠各段结肠未见确切异常。 第二节 CT与MEI诊断报告书写格式 颅脑与五官CT或MRI诊断报告 颅脑 1、颅骨骨质情况。 2、脑沟、脑池情况。 3、脑回、脑灰质与脑白质情况 4、脑室大小、形态、位置与移位情况 5、中线结构是否移位 如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形，累及范围、境界，增强前后密度或信号变化情况。 眼眶 1、眼壁骨质结构：眼顶、眶底、眶内外骨壁。 2、眶裂与视神经管。 3、眼球：大小、形态与内部结构情况。 4、视神经情况。 5、