第十五节第十四章病案信息和医疗保险.pptx

第十四章 病案信息与医疗保险;前情概要;教学目标;第一节 保险与医疗保险;保险的作用 保险是以合同的形式，在结合众多受同样危险或威胁的被保险人的基础上，由保险人按损失分摊原则，预收保险费，组织保险基金，用货币形式补偿被保险人损失的一种经济补偿制度。 投保人根据合同约定，向保险人偿付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担经济补偿责任，或因被保险人死亡、伤残、患病等原因，承担给付保险金责任的商业保险行为。 ;医疗保险的概念 医疗保险是指根据立法规定，通过强制性政策法规或自愿缔结契约，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，当参保人因疾病而导致健康和经济损失时，实施经济补偿的一系列政策、制度和办法。 医疗保险是将医疗保险费集中起来建立医疗保险基金，用于偿付医疗保险合同规定赔付范围内医疗费用的一种保障制度 交强险 ;;1.2医疗保险系统;现代医疗保险系统;医疗保险的分类;基本医疗保险;基本医疗保险的原则;社会医疗保险是由国家立法规定其享受范围、权利、义务及待遇标准，同时强制执行的社会保险制度。 任何单位及其员工都必须参加社会医疗保险 社会医疗保险机构必须接受各单位及其员工参保，个人、单位和相关财政部门都要按规定交纳医疗保险费。;社会化原则;保障性原则;公平和效率相结合原则;国家、单位、个人三方面合理分担费用原则;以支定收、量入为出、收支平衡、略有结余的原则;其他医疗保险;其他医疗保险的种类;1.3医保费用的偿付;医保费用的偿付种类;按偿付时间;按偿付对象;按偿付主体;其他方式;医保对被保险方的偿付;最低起付标准方式;按比例分担方式 共付法，参保者与医保机构按一定比例共同偿付医疗费用 最常用的一种，也是现在我国医保改革中普遍采用的方法 最高保险限额方式 简称限额，达到规定额度保险机构就停止偿付被保险人医疗费用 ;混合方式;混合方式;个人缴费情况;1.4医保供方费用偿付;医保供方偿付方式;医保供方偿付方式;RBRVs偿付;RUGⅢ偿付;是医疗保险参保、费用偿付和理赔的重要依据 是医保机构正常运营的重要保障 促进医保制度改革、发展、完善的坚实基础 为医保提供高质量信息;病案信息的重要意义;病案信息在医保中的重要作用;病案信息在医保改革发展中作用;提供高质量的病案信息的意义;注意;医保工作对病案管理人员的要求;第三节 医保偿付制度改革与病案信息管理;我国目前使用的医保偿付体系;DRGs;DRGs;DRGs;DRGs的作用;;DRGs在我国的适用;医疗保险费用偿付的审核;对医疗服务提供者 对被保险方就医情况 对特殊项目 对偿付责任者的鉴定 服务质量 ;我国的医保现状;我国DRGs现状;医保制度改革走向;医保改革的阻力;总结;作业