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附件1
“四就近”工作试点社区离退休干部需求登记表
填表单位： 年 月 日
姓 名
性别
出生
日期
本人
照片
家 庭
住 址
家 庭
电 话
亲属电话
离退休
单 位
单位
电话
离退休时 间
级别
离休
退休
健康
状况
能否
自理
需
求
形
式
家政服务
需
求
种
类
呼叫器
其 他
保健服务
轮 椅
其 他
定期看望
其 他
其 他
需
求
对
象
医疗
机构
社区
服务
志愿者
备注
填表人：
注：“离休”、“退休”框内打“√”；此表一式四份，老干部所在社区、区（县）委老干部局、市委老干部局、省委老干部局助老工程筹备办公室各留存一份。
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