护理_表格书写2件1.ppt

五. 一 般 护 理 记 录 超链接 首页一般首 页.doc 续页支架术后转入护理记录.doc 记录内容 患者入科时基本情况评估。 患者入院、转科与出院时间。 经外周中心静脉置管、股静脉置管、颈 静脉与锁骨下静脉置管情况。 病情变化的观察处理与护理措施。 意外情况的处理与护理措施。 要 求 所有住院患者须记录一般护理记录。 首页由接诊护士进行评估、填写，需在当班时间内完成。 首页评估需认真、细致逐项填写。皮肤/四肢/感官功能/排泄/静脉输液/引流管等选项“异常” 时，需具体描述状况。“其他”栏无特殊描述时，填写“无”。首页应当班打印，“接诊护士”栏需手签名（用蓝黑笔）。 未取得职业证书的护理人员不得单独进行护理评估，若记录须在带教老师指导下进行，签名方式：带教老师/ 执行护士。 新入患者若无特殊主诉、治疗及护理措施，当日各班护士无需再进行文字记录；若需记录文字的，按原方法三班记录，但可省略原第一行体温、脉搏的记录。 患者转科时，转出科室在续页上记录转科时间，如：“患者于10：30转入心内科”。转入科室无需再填写首页，续页上的记录同原方法，三班记录，但可省略第一行体温、脉搏的记录。隶属本科室的监护病房与该科之间的转科记录在续页上按以下方法记录，如：“患者于10：30转入心内监护病房”，“患者于11：00转入心内科”，无特殊情况当日三班无需再记录。 患者出现病情变化、发生特殊护理问题时要 随时记录，并观察处理后的结果，保持记录的连续性。如患者发热达38.5以上，观察记录应连续至体温正常；患者心绞痛发作、静滴硝酸甘油，观察记录应连续至停止硝酸甘油静滴。 出院时无需文字描述“医嘱明日出院”等内容，直接将出院时间标记于首页即可。 当患者行穿刺置管/置管局部出现异常/拔管等情况当班需进行文字记录。 记录必须当班打印，并手签名（白班蓝黑笔、夜班红笔）；未取得职业证书的护理人员不得单独进行记录，若记录必须在带教老师指导下进行，签名方式：带教老师/ 执行护士。 修改记录时可在错误处用红笔划“双横线”后在其上方进行改正，并签修改者姓名与时间。修改后应保持原记录清晰可辨，每页修改不超过3处，每处不超过3个字。 时间与数值半角输入； 记录必须客观、准确，科学、有法律性；如描述跌倒：时间、现场、体征与主诉、报告医生时间、检查与处置等；提前记录视为捏造； 六.危 重 护 理 记 录 超链接危重护理模版.doc 说 明 书写真实、客观、准确、及时，科学，有法律性； 记录药品名称与医嘱一致； 每小时观察记录一次，有病情变化随时记录；持续心电监测、血氧饱和监测应每小时记录一次；交接班时须有心率（脉搏）、血压、呼吸记录，其余时间血压记录可按医嘱执行。 出入量免记单位，12小时小结，24小时总结，痰液不计入出入量，大便依科室情况灵活记录，需要记量则记量，不需要的只记次数，但均要描写性状。统计出入量后，病情栏内的分类描述部分“其中尿量…，呕吐物…”等记录依据科室需要书写，不需要者不写。 24小时计算余液，微量泵忽略不计余液；中途医嘱停止输入的应将实入量做修改，并在病情描述栏内说明；“-200”表示舍弃不要的液体，必须记录。 白班、前夜班做文字“小结”，后夜做“总结”，死亡做“死亡小结”；总结与小结应概括、简洁，严禁相互拷贝；“小结”或“总结”写在病情栏内进行出入量总结 。 所测生命体征数值记录在对应的项目栏内，后面无需再文字说明“测量生命体征”。非自主生命体征数值时，应在病情栏内说明，如“呼吸机控制呼吸”。血压测不到时，应如实写明“血压测不到”，不能记录为“0”。 各班次护士进行交接时，交班护士无需写交班内容，接班护士在此栏内书写接班情况“床旁交接班，…”。 病危、病重、抢救、特护患者均需填写危重病患者护理记录单。 抢救记录必须超过30分钟，若家属放弃抢救，在病情描述栏内如实记录； 修改护理记录方法同于一般护理记录； 班班打印并签全名； 所有的单独监护室使用重症护理记录或专科记录单；危重护理记录统一编排顺序；（单独的心电与饱和度记录例外） 新开/停止病重应与一般护理记录有衔接； 超链接 术后病情观察护理记录单模板.xls 记录内容 患者基本信息、日期、时间、生命体征、血氧饱和度、意识状态、瞳孔、吸氧情况、伤口情况、全身皮肤情况、肢体情况、疼痛主诉、静脉输液、各种管路观察、胃肠功能、阴道出血、饮食、睡眠、入量、出量、基础护理、其他观察及护理、护士签名。 要 求 外科术后及介入术后患者使用。 大手术术后连续记录三日，小手术及介入术 后记录一日，大小手术的界定由科室主任认定。 凡右上注有*的项目，可在备注栏内选择相应