中山大学附属肿瘤医院病人欠费审批表.doc

PAGE PAGE 1 附件1： 中山大学附属肿瘤医院病人欠费审批表 病 人 基 本 信 息 姓名： 性别： 年龄： 身份证号码： 科别： 住院号： 住院时间： 年 月 日至 年 月 日 工作单位或地址： 电话： 详细居住地址： 手机： 医疗费总额： 元 已缴预交金： 元 尚欠医疗费： 元 （大写： 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分） 欠（逃）费原因及主管医师意见： 主管医师签名： 日期： 病人欠据及还款计划： 兹欠下中山大学附属肿瘤医院医药费计人民币 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分整。保证在 年 月 日以前分 期来院全部清还。否则愿意承担相应的经济及法律责任。 病人签名： 家属签名： 日期： 担保声明： 患者__________欠中山大学附属肿瘤医院医疗费____________元，现由本人负责督促其按上述还款计划按时如数清偿，如到期不能清偿，本人愿意承担清偿全部欠款之责任。 患者或家属签名： 担保人签名及身份证号码： 担保人联系地址： 联系电话： 科主任意见： 签名： 日期： 医务质控科意见： 签名： 日期： 院领导审批： 签名： 日期： 财务科意见： 签名： 日期： 注：本表原件交财务科进行帐务处理。另复印两份：一份由欠费所在科室留存备查；一份交奖金核算员计算奖金。