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提出相关护理问题及护理措施? (一)气体交换受损 与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关 【护理目标】 病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。 能做有效咳嗽与咳痰。 【护理措施】 1、协助病人取有利于呼吸的端坐卧位2、根据病人缺氧程度予(适当)氧气吸入,一般缺氧1-2L/min,中度缺氧3-4L/min,严重缺氧及肺水肿4-6L /min.肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。 3、为病人提供安静、舒适的环境,保持病房空气新鲜,定时通风换气。 4、向病人/家属解释预防肺部感染方法:如避免受凉、避免潮湿、戒烟等 5、协助病人翻身、拍背,利于痰液排出,保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法:尽量坐直,缓慢地深呼吸。 屏气3-5s,用力地将痰咳出来,连续2次短而有力地咳嗽 (二)心输出量减少 与心功能差及心脏负荷增加有关 【护理目标】 病人心输出量改善,如血压、心率正常,四肢温暖,脉搏有力,尿量正常。 【护理措施】 严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。 观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 按医嘱严格控制输液量,其速度一般不超过30滴/min,并限制水、钠摄人。 准确记录24h出入水量,维持水、电解质平衡。 观察药物疗效与毒副作用,如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱;强心剂可引起洋地黄中毒;扩血管药可引起血压下降等。 (三)体液过多 与静脉系统瘀血致毛细血 管压增高及水、钠潴留有关 【护理目标】 水肿消退,出入水量基本平衡。 皮肤无破损。 【护理措施】 予低盐、高蛋白饮食,少食多餐,按病情限制钠盐及水分摄入,盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d.每周称体重2次。 保持皮肤清洁干燥,衣着宽松舒适,床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况,定时更换体位,避免水肿部位长时间受压,防止皮肤破损和褥疮形成。 协助病人做好生活护理,防止下床时跌倒。 应用强心甙和利尿剂期间,监测水、电解质平衡情况,及时补钾。 (四)活动无耐力 与心输出量减少,组织缺血、缺氧,四肢无力有关。 。 【护理目标】 病人活动耐力增加,能保持最佳活动水平。 掌握提高活动耐力的方法,并乐意执行活动计划 【护理措施】 鼓励病人参与设计活动计划,以调节其心理状况,促进活动的动机和兴趣。 卧床休息,生活护理由护士协助完成。 逐渐增加活动量,活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动,报告医生。 让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性,避免使心脏负荷突然增加的因素。 指导卧床病人每2h进行肢体活动,防止静脉血栓形成,必要时协助肢体被动运动。 (五)知识缺乏 与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关 【护理措施】 选择合适宣教方式,使病人及其家属了解下列知识:心力衰竭的原因、治疗、病程。 心力衰竭的诱因:感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。 心力衰竭常见症状:呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐,如果出现上述症状应就医。 饮食指导:进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物,少量多餐,避免过饱。禁食刺激性食物,禁烟酒。 活动指导:逐步增加活动量,避免劳累,以活动时不出现心慌、气促为度。 预防感冒,注意保暖,避免情绪激动。 潜在并发症:心源性休克、猝死。 恐惧 与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关。 睡眠型态紊乱 与呼吸困难有关。 营养失调 低于机体需要量 与胃全切除吸 收差有关 一般治疗是基础 注意休息、充足睡眠 根据心功能状态进行锻炼(有氧运动) 调整生活方式,忌烟酒,作息规律 控制饮食(质和量,盐和水),少量多餐、低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食 消除紧张,保持良好心态 保持大便通畅等 心力衰竭的一般护理 用药护理 ①记录24h出入液量,定期测量体重及腹围,以判断利尿剂的效果和指导补液。 ②利尿剂容易导致水电解质紊乱。 ③为防止利尿引起低血钾。 ④噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖,痛风及糖尿病者慎用,肾功能不全禁用保钾类利尿剂。 ⑤利尿剂不应在夜间使用,以免影响病人休息。 应用利尿剂时应注意? 氢氯噻嗪(双克) 吲达帕胺 呋塞米 (速尿) 螺内酯 (安体舒通) 氨苯蝶啶 阿米洛利 ? 用药护理 保钾类 排钾类 用药护理 血管紧张素转换酶抑制剂 常用药物有卡托普利、培哚普利、贝那普利等。 主要不良反应为咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。 用药期间需监测血压,避免体位突然改变,监测血钾和肾功能。
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