肺癌多发转移护理_查房.ppt

肿瘤医院 2015第一季度全院性护理查房 化疗科 查房内容 1.病情介绍 2.护理计划 3.护理措施 病情介绍 278床张方云，女，52岁，住院号：9087，因右肺癌脑转移化疗后十月，气急加重一天来院，门诊拟“右肺腺癌IV期化疗后脑转移放化疗后，左颈内深静脉血栓形成，高血压病2级”收住入院。入院予吸氧，平喘化痰，抗凝治疗，予心电监护。 03-02查白细胞2.8×10^9/L,中性细胞比率80.4%，淋巴细胞比率12.1%，淋巴细胞数0.34×10^9/L，白蛋白32.8g/l，C反应蛋白18.3mg/l，凝血酶原时间34.9sec，部分凝血酶原时间50.4sec，纤维蛋白原5.4g/l，D二聚体1836ng/ml，国际标准化比值2.4，癌胚抗原408.99ng/ml，CA125 147.1，CA15397.4U/ml,， 病情介绍 CT:示双侧胸腔积液，心包少量积液，肺部病灶进展。心电图：窦性心动过速，偶发房性早搏，肢体导联低电压，T波改变。 03-04血常规:白细胞:6.6×10^9/L;中性细胞比率:91.4%↑;中性细胞数:6.00×10^9/L;红细胞:3.94×10^12/L;血红蛋白:113g/L 03-05咽拭子培养：卡他布兰汉菌:菌落计数：+++; 草绿色链球菌:菌落计数：++。 现予地高辛口服减慢心率，监测血压、脉搏、血氧饱和度，吸氧PRN，予中成药抗肿瘤，平喘、护胃等治疗，予清开灵口服抗病毒，华法林等治疗。 护理诊断 1.气体交换受损- 与胸腔积液压迫使肺不能充分 扩张，气体交换面积减少有关 2.疼痛-与癌细胞浸润、肿瘤压迫及淋巴转移有关 3.清理呼吸道无效-与患者胸痛、咳嗽无力有关 4.有出血的危险-与使用抗凝药物有关 5.心输出量减少-与心包积液及心率增快有关 6.感染-与肺部炎症有关 护理诊断 7.有脑疝的危险-与脑转移有关 8.知识缺乏- 缺乏胸腔置管、口服华法林及地高 辛相关知识 9.睡眠型态紊乱-与被迫坐位及疼痛有关 10.营养失调:低于机体需要量-与进食少有关 11.自理能力下降-与长期卧床有关 12.焦虑-与担心治疗效果有关 1.气体交换受损 1.给氧 ：缺氧情况给予中、低流量的持续吸氧 2.减少氧耗：注意休息，避免疲劳 3.促进呼吸功能 ①协助医生抽胸水，减轻肺组织受压程度，做好胸腔置管相关护理，监测病人穿刺后的反应，预防并发症的发生。 ②体位：取半卧或患侧卧位，减少胸水对健侧的压迫 ③呼吸锻炼：指导腹式呼吸 ④病情观察:注意观察病人胸痛及呼吸困难的程度。监测血氧饱和度。 2.疼痛 1.评估疼痛的部位、性质、程度及止痛效果，疼痛加重或减轻的因素，影响病人对表达疼痛因素，疼痛对进食、睡眠、活动等日常生活的影响程度 2.避免加重疼痛的因素，随咳嗽加重的胸痛，在病人需要咳嗽时，以手压迫疼痛部位，必要时给与止咳剂 3.用药护理：遵医嘱与止痛药物应用，注意观察用药的效果，预防药物的不良反应 4.心理护理：倾听病人的诉说，教会病人转移疼痛注意力的方法和技巧，与病人家属配合做好病人的心理护理，调整病人情绪 3.清理呼吸道无效 1.维持适宜的温湿度，避免尘埃与烟雾的刺激。 2.适当补充水分。 3.教会病人正确咳嗽排痰的方法，定时翻身扣背，促进排痰。 4.密切观察并记录痰液的颜色、量与性质，正确采集痰液标本。 5.遵医嘱与化痰药物应用，痰液黏稠时予雾化吸入，必要时吸痰。 4.有出血的危险 1严密观察病情变化，预防出血。检查血红蛋白、血小板及凝血功能，以确定停药时间。定期监测国际标准化比值。 2.溶栓治疗中密切观察患者有无出血倾向：如穿刺点、皮肤牙龈等部位。增加对穿刺点的按压时间，使用软毛牙刷和温水刷牙，观察大小便的颜色，如有黑便血尿时应及时报告医生。 3. 准确、及时、严格的执行医嘱。 5.心输出量减少 1 监测心电图及生命体征。 2.准确记录出入水量。 3控制输液速度。 4.给予病人适当体位，减轻心脏负担。 5．吸氧 6.协助生活护理，避免情绪紧张，劳累，受凉，保持大便通畅，勿用腹压。 7.严格遵医嘱给药。 6.感染 1.指导患者有效咳嗽、深呼吸,嘱其多饮水,有痰及时咳出,保持口腔清洁 2.密切监测血象及体温的变化 3.病房经常开窗通风,保持空气流通 4.严格执行无菌操作原则，做好胸腔引流后的护理，保持置管口敷贴固定完好，清洁干燥。 7.有脑疝的危险 1.经常巡视病房,密切观察病人的生命体征及瞳孔变化, 观察病人有无头痛头晕恶心呕吐等不适 2. 指导患者翻身时头部勿剧烈震动，以防脑疝的发生 3. 嘱病人保持大便通畅，勿用力排便 4. 保持病室安静，避免不良刺激，保持患者情绪稳定，护理操作集中进行，巡房做到四轻，告知患者家属脑疝的先兆。 5.遵医嘱予降压对症治疗。 8.知识缺乏 1.定时定量遵医嘱