解读2017新版电子病历应用管理规范201902.ppt

新版电子病历应用管理规范解读 1 乐山爱尔眼科医院 黄晓瑛 目 录 一、背景 二、主要修订内容三 、新旧版变化解读四 、挑战与机遇 2 随着电子病历应用的不断推进，《基本规范》的部分规定 已不适应新形势下电子病历的管理要求。为此，我委会同国家中 医药管理局组织专家对《基本规范》进行了修订，并征求全国各 省（区、市）意见，进一步修改完善，形成《电子病历应用管理 规范（试行）》。 一、背 景 3 （一）明确了电子病历系统和电子病历的概念，对电子病历信息系 统技术管理和电子病历质量管理提出具体要求； （二）是明确电子病历使用的术语、编码、模板和数据应符合相关 行业标准和规范的要求，以利用促进电子病历信息有效共享； （三）关于电子病历的有关要求与电子签名法相衔接； （四）明确封存电子病历复制件的具体技术条件及要求。 二、主要修订内容 4 三、新旧版本变化解读 颁布日期 2017/04/1 国卫办医发〔2017〕8号 2010/04/01 卫医政发〔2010〕24号 国中医药发〔2010〕18号 名称 电子病历应用管理规范 电子病历基本规范 中医电子病历基本规范 条款 六章三十一条 五章三十六条 主要章节 总则、电子病历基本要求、电 子病历的书写与存储、电子病 历的使用、电子病历的封存、 附则 总则、电子病历基本要求、实 施电子病历基本条件、电子病 历的管理、附则 5 名称上的变化 2017版 2010版 定义 电子病历应用管理规范 （试行） 表述更准确、严谨。病历已出台书写基本 规范，而利用信息系统产生的电子病历原 则上都需要先满足《病历书写基本规范》 所以本规范将特指在应用管理方面的要求 第八条 电子病历使用的术语、编码、模 板和数据应符合相关行业标准和规范的要 求。 这些要求由卫计委或其他标准化组织另行 发布。 电子病历基本规范 （试行） 表述较宽泛，较笼统一些，卫生部2010年1月出台了《病历书 写基本规范》（五章三十八条，对门急诊病历和住院病历的书 写打印提出具体要求） 6 概念上的变化 2017版 2010版 定义 电子病历和电子病历系统 电子病历 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中 使用信息系统生成的文字、符号、图表、 图形、数字、影像等数字化信息,并能实现 存储、管理、传输和重现的医疗记录，是 病历的一种记录形式，包括门（急）诊病 历和住院病历。 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子 病历信息的采集、存储、访问和在线帮助 并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提 高医疗效率而提供信息处理和智能化服务 功能的计算机信息系统。 电子病历：是指医务人员在医 疗活动过程中，使用医疗机构 信息系统生成的文字、符号、 图表、图形、数据、影像等数 字化信息,并能实现存储、管理、 传输和重现的医疗记录，是病 历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印 的病历文档，不属于本规范所 称的电子病历 7 电子病历内容的变化 2017版 2010版 电子 病历 内容 第十二条：门（急）诊病历书写内容包括门（急） 诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查 第七条 电子病历包 括门（急）诊电子病历、 资料等。住院病历书写内容包括住院病案首页、入 住院电子病历 院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输 及其他电子医疗记录。 血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、 病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体 温单、医学影像检查报告、病理报告单等。 8 电子签名要求的变化 2017版 2010版 电子签名 第十条 有条件的医疗机构电子病历系统可以使 用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手 写签名或盖章具有同等的法律效力。 第十一条 电子病历系统应当采用权威可靠时间源 第二十六条 本规范所称的电子签名，是指《电 子签名法》第二条规定的数据电文中以电子形式 所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认 可其中内容的数据。“可靠的电子签名”是指符合 《电子签名法》第十三条有关条件的电子签名。 第九条 医务人员采用身 份标识登录电子病历系 统完成各项记录等操作。 并予确认后，系统应当 显示医务人员电子签名。 9 电子病历归档后修改的要求 2017版 2010版 电子 病历 归档 后 修改 第十七条 电子病历应当设置归档状态， 医疗机构应当按照病历管理相关规定， 第二十条 门诊电子病历中的门 （急）诊病历记录以接诊医师 在患者门（急）诊就诊结束或出院后， 录入确认即为归档， 适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档 归档后不得修改。 后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的， 第二十一条 住院电子病历随患 经医疗机构医务部门批准后进行修改 者出院经上级医师于患者出院 并保留修改痕迹。 审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。