慢性支气管炎护理_查房.doc

. . Word格式 护理查房:慢性支气管炎急性发作 时间：2018.8.31 地点：医生办公室 主查人：赵丹 参加人员：干内科全体护士 病史汇报： 患者22床 ， 吕运兰 ，男，95岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴发热3天”于2018-8-15平车入病房。 入院诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.肺占位性病变3.胸腔积液4.脑梗塞5.非胰岛素依赖II型糖尿病 现病史：患者10余年来反复出现咳嗽、咳痰，每年发作超过三个月，多在感冒、受凉后出现，发作时感胸闷、喘憋，活动可加重，痰为白色脓痰，平素用氨茶碱、抗炎药物治疗，病情时有反复。三天前患者因空调受凉后再发上述症状，咳嗽、咳痰明显，体温38℃，在家用药物治疗，症状无缓解，为进一步诊治入院。 入院情况：患者神清，精神一般，食欲较差，小便量少，偶有便秘。2018-8-16患者因小便失禁拟行留置导尿术，但因患者尿道口狭窄，导尿管进入困难，与家属沟通后暂予接尿器外用。2018-8-25患者因排尿困难，请泌尿外科行留置导尿术，操作顺利，引流出澄清、淡黄色尿液。2018-8-29 17:55患者导尿管内见肉眼血尿，遵医嘱给予0.9%NS 500ml持续膀胱冲洗。22:00引流出淡黄色尿液。8-30 7:00患者导尿管内又见肉眼血尿，遵医嘱给予0.9%NS 500ml持续膀胱冲洗。患者于8-19自解大便一次约20g，8-25给予开塞露20ml纳肛，患者解出黄色干燥大便约50g。 既往史：糖尿病2型20余年，口服“消渴丸”，脑供血不足史5年，脑梗塞10年。 无药物过敏史、手术史、输血史。 配偶已故，子女健在，家属关心。 入院查体：测T：38.0℃，P：96次/分，R：18次/分，Bp：140/80mmHg。双下肢萎缩，膝关节畸形。测随机血糖：4.9mmol/L。自理能力评分：10分，压疮风险评分：11分，跌倒坠床评分：55分，管道滑脱评分：分，MEWS评分：1分，Caprini深静脉血栓评分：3分。 入院后医嘱予病重，心电监护，治疗上予抗炎、化痰、降糖、活血化瘀、改善循环、抑制前列腺增生等对症处理。 护理上予咳嗽、咳痰护理，监测生命体征，氧疗护理，排泄护理，管道护理，用药指导，安全护理。 相关检查结果： 2018.8.15血常规示：中性粒细胞百分比：83.2；白细胞：9.3× 10*9/L；红细胞3.3×10*9/L；血红蛋白122g/L；红细胞压积33 血生化示：氯：96.1mmol/L,钠：134mmol/L，肌酐127umol/L 降钙素原：0.16ng/ml 脑利钠肽前体：435pg/ml 2018.8.15头颅+肺部CT示：1.考虑双侧基底节、放射冠区多发腔隙性闹梗死灶，部分软化灶形成2.左侧枕叶低密度灶，建议MR检查3.考虑两肺上叶占位性病变，性质待定？建议CT导引下穿刺活检4.左侧少量胸腔积液5.肝脏多发低密度灶，建议进一步检查 2018.8.16床边腹部超声提示：肝囊肿，前列腺钙化灶 用药指导： 抗炎：头孢孟多酯 止咳、化痰：盐酸氨溴索 营养脑细胞：小牛血清去蛋白 降糖：消渴丸 护理诊断及措施 一、体温过高 与慢性支气管炎并发感染有关 1）协助适当饮水， 2）予以温水擦浴， 3）必要时遵医嘱给予退热药。 二、清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多、黏稠有关 1）保持病室空气清新，温度保持在18~22℃，湿度保持在50%~70%，定时开窗通风，减少探视。 2）定时翻身拍背，鼓励病人咳出痰液，保持呼吸道通畅。必要时予以负压吸痰。 三、气体交换受损 与肺组织功能下降有关 1）给予舒适体位，如：抬高床头半卧位、侧卧位。 2）痰液粘稠时遵医嘱予以雾化吸入 3）指导病人有效的咳痰必要时吸痰。 四、活动无耐力 与卧床、自理能力低有关 1）给予基础护理，满足生活需要。 2）加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决生活需要。 3）协助肢体功能锻炼。 五、管道滑脱的危险 1)置管后，在体外用管道标识贴做好标识，字迹清楚。床头悬挂防滑脱标识。 2)对患者安置的各种管道应妥善固定。 3)严格交接班，观察管路的长度，判断有误脱出，卧位改变时，保护管道。 4)加强宣传和心理护理，告知患者及家属置管的目的及注意事项。 5)患者躁动时，专人看护或予适当约束，注意约束部位的皮肤色泽。 六、有受伤的危险： 1)专人看护，正确使用床拦，防止坠床。2)做好基础护理，满足患者生活需要。3)正确使用约束带，注意约束部位的皮肤色泽。 4)保持全身皮肤及床单元清洁干燥，预防压疮。 5)加强营养，预防低血糖。 6)避免使用电毯、热水袋取暖。 七、有感染的危险 与留置尿管、长期卧床有关。 1)定时协助翻身拍背 2)协助患者适当饮水，注意保持尿