张博士技能考题病例分析.doc

第二部分 病例分析——临床执业医师 PAGE PAGE 1 张博士技能考题早知道之病例分析 技能考过才能参加笔试。各位学员不但要重视笔试，而且要确保考过。病例分析的诊断一旦错误，将会丢很多分。学习好这部分内容是技能过关的保证，对笔试也大有好处。 试题编号：1 病例摘要 男性，45岁，乏力、腹胀3个月，加重伴发热1周 。 患者3个月前无明显诱因感乏力、腹胀，伴食欲下降，无恶心、呕吐，未就诊。1周前上述症状加重，伴腹痛及发热，体温最高达38.5℃，遂来门诊就诊。发病以来尿量少，尿色深，大便正常，体重增加5kg。 20年前体检时发现HBsAg（＋）、抗HBe（＋）、HBeAg（＋）。无高血压、心脏病及慢性肾脏病史。无长期服药史，无烟酒嗜好。母亲死于“慢性乙肝、肝硬化”，无遗传病家族史。 查体：T 38.2℃，P 95次/分，R 20次/分，BP120/70mmHg。神志清楚，查体合作，面色晦暗，皮肤和巩膜轻度黄染，颈部及前胸见数个蜘蛛痣，肝掌阳性。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率95次/分，率齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏未触及肿大，脾肋下3cm，移动性浊音（＋），肠鸣音4次/分。双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查无异常。 实验室检查：血常规：Hb 105g/L，WBC 6.5×109/L，N 0.85，L 0.15，Plt 33×109/L。肝功能：ALT 62U/L，AST 85U/L，A 30g/L，G 38g/L，TBil 45.3μmol/L，DBil 35.5mol/L，HBV-DNA 6.25×105copies/ml。腹水检查：外观为黄色、稍混浊，比重1.016，WBC 660×106/L，中性粒细胞0.75，腹水细菌培养鉴定为大肠埃希菌，抗酸染色（－），未见肿瘤细胞。 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 总分22分 一、初步诊断及诊断依据 9分 （一）初步诊断 1．慢性乙型肝炎、肝硬化（失代偿期） 1分 脾功能亢进 0.5分 2．自发性腹膜炎 0.5分 （二）主要诊断依据 1．慢性乙型肝炎、肝硬化（失代偿期）、脾功能亢进： （1）中年男性，有乙肝家族史，慢性乏力、腹胀。 0.5分 （2）20年前体检发现：HBsAg（＋）、抗HBe（＋）、HBeAg（＋）。 1分 （3）查体：慢性病容，皮肤和巩膜轻度黄染，肝掌、蜘蛛痣（＋），脾大，移动性注音（＋），双下肢水肿。 1.5分 （4）辅助检查：肝功能：ALT、AST升高，胆红素升高，A/G倒置。HBV-DNA阳性。血红蛋白及血小板降低。 1.5分 2． 自发性腹膜炎 （1）肝硬化患者继发腹水加重，出现发热伴腹痛。 0.5分 （2）查体：体温升高，移动性浊音（＋），腹部有压痛，反跳痛 1分 （3）实验室检查：血常规：中性粒细胞比例增高。腹水提示渗出液，以多核白细胞为主，细菌培养鉴定为大肠埃希菌。 1分 二、鉴别诊断 3分 1． 其他类型肝硬化：丙肝肝硬化、酒精性肝硬化、药物性肝损害等。 1.5分 2． 引起腹水的其他疾病：肿瘤性疾病，结核性腹膜炎等。 1.5分 三、进一步检查 5分 1．尿常规、粪常规、粪隐血、肾功能、电解质、血气分析、血氨。 1.5分 2．甲胎蛋白（AFP）。 1分 3．丙肝病毒标志物。 1分 4．腹部B超或CT。 1.5分 四、治疗原则 5分 1．一般治疗：选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白，软食。 1分 2．应用抗菌药物。 1分 3．腹水治疗：限钠，利尿，输注白蛋白，必要时穿刺抽液。 1分 4．抗病毒治疗。 1分 5．保肝治疗及对症处理。 1分  试题编号：2 病例摘要 男性，7岁，发热6天，咳嗽5天。 患儿6天前无明显诱因开始发热，体温最高达39.5℃。5天前开始咳嗽。到医院就诊，化验血常规WBC 6.0×109/L，中性分时核粒细胞0.66，淋巴细胞0.34，诊断为“上呼吸道感染”。口服阿莫西林治疗无效。几天来患儿持续发热，体温波动在38.5～40℃，咳嗽逐渐加重，有痰。咳嗽时偶伴呕吐，无喘急，无寒战及惊厥。今天再次来诊，拍胸片示右肺中叶片状浸润阴影。为进一步诊治收入院。病后进食差。大小便及睡眠均正常。既往体健。否认药物过敏史。按时预防接种。平素无偏食。家庭中无类似发热患者。 查体：T39.5℃