解读胎膜早破的指南.ppt

* * * * * * * * 1. 妊娠＜24周，胎儿存活率极低、母胎感染风险很大，以引产为宜。 2. 妊娠24～27+6周，依据孕妇本人及家属意愿治疗： ①要求引产放弃胎儿者，终止妊娠； ②要求期待治疗者，充分告知风险后行期待治疗。 3. 妊娠28～33+6周无继续妊娠禁忌，期待治疗尽量延长至妊娠34周。 4. 妊娠34～36+6周已接近足月者、绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎盘早剥等应终止妊娠。 （二）未足月胎膜早破 妇产科学（第9版） 1. 一般处理：密切母胎监测。 2. 促胎肺成熟：产前使用糖皮质激素能减少新生儿呼吸窘迫综合征、颅内出血等并发症的发生。 地塞米松6mg 肌肉注射，每12小时一次，共2天； 或倍他米松12mg肌肉注射，每天一次，共2天。 3. 预防感染：抗生素可有效延长潜伏期，减少感染的发生。 4. 抑制宫缩：给予宫缩抑制剂48小时，配合促胎肺成熟治疗并宫内转运至有新生儿ICU的医院。 5. 胎儿神经系统的保护：妊娠32周前早产风险者，静滴硫酸镁预防脑瘫的发生。 （三）期待治疗 妇产科学（第9版） 综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少和绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等因素。作好新生儿复苏的准备。 1. 阴道分娩：胎肺成熟，宫颈成熟，无阴道分娩禁忌时； 2. 剖宫产：胎膜早破不是剖宫产手术指征。当合并臀位、头盆不称、胎儿窘迫等剖宫产指征时应行剖宫产术。 （四）分娩方式 妇产科学（第9版） PROM的临床处理 足月PROM的管理 （1）妊娠≥37周的PROM孕妇，如未出现自发性临产，无阴道分娩禁忌证，应进行引产（B级证据）。但目前针对足月胎膜早破，尚无较为成熟的引产方法，引产具有挑战性。首先，此时球囊引产有风险，其次米索前列醇说明书不支持在胎膜早破时应用。尽管如此，在宫颈不成熟时应先考虑促宫颈成熟，然后再应用缩宫素，否则缩宫素应用效果不佳。 （2）足月PROM容易自发性临产，但可以期待的时限并无准确数值。有文献报道，50%的足月PROM，从破膜到分娩的潜伏期为33 h，另有文献显示95%的足月PROM，在破膜后94～107 h内临产，这可能与人为干预、缩宫素和前列腺素制剂的使用有关。 PROM的临床处理 足月PROM的管理 （3）足月PROM常见的孕妇并发症是羊膜腔感染，其风险随胎膜破裂时间延长而增加。此时需要权衡分娩方法，由于感染，可能出现剖宫产后子宫切口愈合不良等问题，因此如果足月PROM72小时内的孕妇，适宜阴道分娩时，应该选择阴道分娩，同时做好绒毛膜羊膜炎的监测。 （4）引产方式的选择：足月PROM者一般使用缩宫素滴注引产。缩宫素引产时，在诊断引产失败并行剖宫产结束分娩前，应给予足够的诱发宫缩时间（至少12～18 h），期待产程进展到活跃期。前列腺素制剂与缩宫素的引产效果相似，但前列腺素制剂引产时绒毛膜羊膜炎的发生率更高。机械性促宫颈成熟，如Foley尿管用于PROM孕妇的引产，需要考虑到其增加感染的可能，没有足够的数据支持作为首选。 PPROM的处理 （1）推荐所有妊娠≥34周的胎膜早破的孕妇，应考虑终止妊娠（B级证据）。关于妊娠≥34周的胎膜早破，是否应用地塞米松促胎儿肺成熟治疗，目前尚有争议，但大多数学者认为应以早产新生儿分娩后存活为主要考量，而非地塞米松的远期效应，因此有学者推荐妊娠37周未足月胎膜早破可以使用地塞米松治疗。 近期的两项随机对照试验表明，引产并没有显著降低新生儿败血症的发生率，但能显著降低绒毛膜羊膜炎的风险，因此妊娠≥34周的PROM应进行引产终止妊娠。 PPROM的处理 （2）妊娠34周的PROM孕妇，如果母胎不存在期待治疗的禁忌证，应采取期待治疗（a级证据）。相关文献显示，妊娠34周的PROM孕妇采取期待治疗可以降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎等早产儿相关并发症的发生率。但期待治疗也存在相关风险，如期待过程中PPROM并发宫内感染时，会增加胎儿神经系统损伤的风险，远离足月的PROM，新生儿脑白质损伤的风险增加。因此，PROM发生后，在期待治疗的过程中，出现胎儿状况不良、临床绒毛膜炎和胎盘早剥则是终止妊娠的明确指征。 PPROM的处理 （3）妊娠34周的PROM孕妇采取期待治疗主要包括宫缩抑制剂、糖皮质激素、硫酸镁作为神经保护剂使用、抗生素的使用等。 宫缩抑制剂 宫缩抑制剂并不能延长未足月PROM的潜伏期，改善新生儿结局。因此，不建议长时间使用宫缩抑制剂（B级证据）。PPROM的宫缩常常因感染引起，若一味使用宫缩抑制剂延长孕周，反而增加了感染的几率，新生儿结局反而不佳。使用宫缩抑制剂可以短期（48～72 h）延长孕周，希望保证促肺成熟治疗的完成，但并不能改善围产儿的预后，