2015_ACR类风湿关节炎治疗的指南_已改.ppt

2015 ACR类风湿性关节炎治疗指南 ACR1987年修订的RA分类标准 评价项目 详细描述 1.晨僵 关节或周围晨僵持续至少1小时 2.≥3个关节区的关节炎 医生观察到下列14个 关节区域（两侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中至少3个有软组织肿胀或积液（不是单纯骨隆起） 3.手关节炎 腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区肿胀 4.对称性关节炎 左、右两侧关节同时受累（双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称） 5.类风湿结节 医生观察到在骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下结节 6.血清RF阳性 任何检测方法证明血清中RF含量升高（所用方法在健康人群中阳性率＜5%） 7.影像学改变 在手和腕的后前位像上有典型的RA影像学改变；必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙 以上7项中满足4项或者4项以上并除外其他关节炎者可诊断为RA（要求第1~4项病程至少持续6周） ACR/EULAR的2010缓解定义 ACR/EULAR关于RA缓解的新标准 Boolean 定义： 任何时间点，患者需满足下列要求： 1. 疼痛关节数≤1 2. 肿胀关节数≤1 3. CRP ≤1mg/dl 4. 患者总体评估≤1（0-10标尺） 指数定义： 任何时间点，患者SDAI指数≤3.3 Ann Rheum Dis,2010;69:1580-1588 一、针对有临床症状的早期 RA 患者的推荐意见 指南采用GRADE 证据质量分级：证据水平分为高度、中度、低度、极低度 推荐强度分为： 1 强烈推荐：强烈推荐意味着专家组相信遵循推荐意见所带来的预期效应远大于不良反应（反之亦然），所以相应的治疗方案适用于绝大多数患者而只有少数患者不适合 2 条件性推荐：条件性推荐即推荐意见所带来的预期效应可能大于不良反应，所以相应的治疗方案适用于大部分患者，但也有少部分患者不适合。 二、针对已确诊 RA 患者的推荐意见 治疗建议 证据水平 推荐级别 1.无论患者的疾病活动度水平如何，均应采取达标治疗的策略而非达标治疗策略 中度 1 2.如果患者处于低疾病活动度且从未使用过DMARDs，那么在采用任何一种TNFi治疗前先使用DMARDs单药治疗（首选MTX） 低度 1 3.如果患者处于中、高度疾病活动度并且从未使用过DMARDs，那么： 在使用托法替尼前先采用DMARDs单药治疗（首选MTX） 在DMARDs联用前先采用DMARDs单药治疗（首选MTX） 高度 中度 2 4.如果患者在DMARDs单药治疗后，仍处于中、高度疾病活动，那么采用DMARDs联用，或者加用一种TNFi，或加用一种非TNF的生物制剂，或者使用托法替尼（上述方案无先后顺序，可联合或不联合MTX）而不是继续使用DMARDs单药治疗 中至极低度 1 5.如果患者在单用一种TNFi且未同时服用DMARDs治疗后仍处于中、高度疾病活动，那么在TNFi治疗的基础上增加一种或两种DMARDs，而不是继续TNFi单药治疗 高度 1 治疗建议 证据水平 推荐级别 6.如果患者在单用一种TNFi治疗后仍处于中、高度疾病活动，那么： 在选择另一种TNFi治疗（联合或不联合MTX）治疗前先使用一种非TNFi 生物制剂（联合或不联合MTX） 在选择托法替尼（联合或不联合MTX）前先使用一种非TNF生物制剂）（联合或不联合MTX） 低至极低 极低度度 2 7.如果患者在使用一种非TNF治疗后仍处于中、高度疾病活动，那么在选择托法替尼（联合或不联合MTX）前先选用另一种非TNF生物制剂（联合或不联合MTX） 极低度 2 8.如果患者在先后使用了两种以上的TNFi治疗后仍处于中、高度疾病活动，那么在换用另一种TNFi或托法替尼（联合或不联合MTX）前先换用一种非TNF生物制剂（联合或不联合MTX） 极低度 2 9.如果患者在使用多种TNFi治疗后仍处于中、高度疾病活动，那么在不允许选用非TNF生物制剂的情况下，在换用另一种TNFi （联合或不联合MTX）前先换用托法替尼（联合或不联合MTX） 低度 2 治疗意见 推荐级别 推荐级别 10. 如果患者在使用了至少一种TNFi或至少一种非TNF之后仍处于中、高度疾病活动，那么： 在换用托法替尼前先换用另一种非TNF生物制剂（联合或不联合MTX） 在换用另一种TNFi前先使用托法替尼（联合或不联合MTX） 极低度 低度 2 11.如果患者在使用DMARDs、TNFi、或者非TNF生物制剂治疗后仍处于中、高度疾病活动，那么可短期加用低剂量的糖皮质激素 高至中度 2 12. 如果在DMA