临床护理文书书写要求.ppt

把简单的事做好就不简单把平凡的事做好就不平凡 临床护理文书书写要求漯河医专三附院 于素贞 护理文书是医疗文件中的一个重要组成部分，它记载着病人住院期间生命体征的反应、各项医疗措施的执行以及护理措施落实的情况，也是衡量医院护理工作与护理管理水平的重要标志之一。 随着《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》等一系列与医疗相关的法律法规相继出台，对护理工作提出了更高的要求，对护理管理模式提出了严峻的挑战。护理记录将作为具有法律意义的文本而存档、复印，这就要求护理文书必须客观、真实、准确、及时、完整。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写 2010.01.27 2010.03.05 中午12点表示为12：00，中午12点30分记为12：30 午夜12点表示为00：00，夜间12点30分记为次日的00：30 护理文书书写基本要求 体温单书写内容及要求 护理记录单书写要求 护理记录单容易出现的问题 一、护理文书书写基本要求 1、护理文书的定义：护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的文字、符号、图表资料的总和，包括体温单、医嘱单、护理记录单、入院患者宣教单及护理活动有关的其他记录如：交班本等。 一、护理文书书写基本要求 一、护理文书书写基本要求 4、护理记录应当使用中文和医学术语。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、μm（微米）、L（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、μg（微克）等。 一、护理文书书写基本要求 5、护理文件书写应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点和页码正确。书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，就近写上正确字，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 一、护理文书书写基本要求 6、护理文件应当按照规定的内容书写，并由相应的护士注明日期签全名。 试用期护士书写的护理记录，必须经过在本院执业的带教护士审阅、修改并签名。 有护士执业证书的进修护士应当由我院护理部根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理记录。 一、护理文书书写基本要求 2、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 3、护理记录书写均用蓝黑墨水。 一、护理文书书写基本要求 7、上级护理人员要及时审查和修改下级护理人员书写的护理文件。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保留原记录清楚、可辨。 一、护理文书书写基本要求 8、因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（抢救护理记录要在当班完成） 一、护理文书书写基本要求 9、使用规范汉字，简体字、异体字以《新华字典》为准，杜绝错别字。词句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。例如：一次，12次。 一、护理文书书写基本要求 10、各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。楣栏严禁涂改。 二、体温单书写内容及要求 二、体温单书写内容及要求 体温单为表格式，由护士填写患者在住院期间的体温、脉搏、呼吸、血压及大小便情况等。书写内容、格式和注意事项如下： 二、体温单书写内容及要求 1、一般项目：眉栏内填写患者姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断、住院号。日期栏的每页第一日应写年月日，其余只填写日；其中如遇到新的月份或年度，应填写月日或年月日。手术日期栏内用红笔填写手术或分娩日期。 二、体温单书写内容及要求 2、在40—42℃之间填写要求： 在40—42℃之间相应时间内，用红笔纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、请假、死亡，除手术、请假不写时间，其他均应写出相应的时间，要求具体到时、分。如果入院时间与手术或分娩时间在同一个时间应并列填写。转出科室不写转出时间，由转入科室应按新入院病人对待，重新测量T、P、R、BP、并填写。 二、体温单书写内容及要求 特殊标识：手术或分娩当日在相应时间栏内，用红笔纵行填写“手术”或“分娩”于40～42℃之间，次日即手术后或分娩后第一日，填写“1”，依次类推，填写至14天。此期间如做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”。 二、体温单书写内容及要求 3、体温脉搏呼吸记录：体温用蓝色“×”、脉搏用红点、呼吸用黑点分别标记于相应的格内，各点之间用相应颜色的直线相连。发热时如物理降温，用红色虚线垂直标至所降到的温度，以红圈结束。如体温低于35.5℃，可标为体温不升。脉搏与体温相遇时： （指同一时间内），用兰油笔先画体温符号，然后用红油笔在体温符号外画一红圈。 二、体温单书写内容及要求 体温超过39.