心肺复苏后脑保护策略分析.ppt

心肺复苏后脑保护策略 心脏骤停后脑损伤：心脏机械活动的突然停止（可为循环征象消失所证实），经历心脏骤停的幸存者，由于全身性缺血与再灌注的影响，脑组织在自主循环恢复后几个小时至几天的时间里发生的脑组织变性、退化乃至坏死。 定义 神经元兴奋毒性 钙离子失衡 自由基形成 病理性蛋白酶级联反应 细胞死亡信号传导通路激活 机制 脑部微循环障碍（脑组织持续性缺血、灶性梗死与微血栓形成） 脑部再灌注性充血（导致脑水肿与再灌注损伤） 氧供---脑损伤？ 发热、高血糖和惊厥----脑损伤？ 机制 昏迷 惊厥 阵挛 认知障碍 持续性植物状态与脑死亡 脑皮质卒中和脊髓卒中 脑损伤临床表现 心脏骤停者在自主循环恢复后通常需要进入ICU接受重症监护。 ①基础监测 ②血液动力学监测 ③中枢神经系统（脑）监测。 应对策略 脉搏血氧饱和度 连续心电监测 中心静脉压 中心静脉血氧饱和度 体温（包括膀胱、食道） 尿量 动脉血气分析 血清乳酸盐 血糖、电解质、完全血细胞 胸片 重症监护（基础监测） 超声心动图 心输出量（无创或通过肺动脉导管） 血流动力学 脑电图 CT或MRI 脑监测 早期血液动力学优化乃指目标治疗，是一种恢复、维持全身氧输送与需求之间平衡的治疗方法。 关键在于尽早启动监测措施以及积极采取干预措施，并争取在出现异常状况的几个小时内达到血液动力学优化目标 焦点放在优化前负荷、动脉血氧含量、心肌收缩与全身氧利用上。 措施包括输入适当液体，应用强心与血管加压药物，有时可能还要包括输血。 早期血流动力学优化 最佳平均动脉压 脑灌注压=平均动脉压－颅内压 Sunde K, Pytte M, Jacobsen D, et al. Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest [J]. Resuscitation, 2007, 73:29-39. [20] Oddo M, Schaller MD, Feihl F, et al. From evidence to clinical practice: effective implementation of therapeutic hypothermia to improve patient outcome after cardiac arrest [J]. Crit Care Med, 2006, 34:1865-1873. 平均动脉压 影响中心静脉压的因素（心包填塞、右室心梗、费栓塞、气胸、肺水肿） 适宜中心静脉压 ：8~12 mmHg 中心静脉压 静脉血氧饱和度 ：目前无前瞻性研究确定中心静脉血氧饱和度的理想值 值得注意的是，尽管心脏骤停后患者的组织氧供不足，但是静脉血氧饱和度却有升高现象，这种现象在心肺复苏过程中使用肾上腺素的患者身上尤为常见。 静脉血氧饱和度 适宜尿量 1.0 mL·kg-1·h-1 尿量与乳酸盐清除率 10-12 g/dL？ 7-9 g/dL？ 9-10 g /dL？ Sunde K, Pytte M, Jacobsen D, et al. Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest [J]. Resuscitation, 2007, 73:29-39. 血细胞比容和血红蛋白浓度 血氧高有益？血氧高有害？ 推荐：自主循环恢复后立即降低吸氧浓度，维持动脉血氧饱和度在94%~96% Vereczki V, Martin E, Rosenthal RE, et al. Normoxic resuscitation after cardiac arrest protects against hippocampal oxidative stress, metabolic dysfunction, and neuronal death [J]. J Cereb Blood Flow Metab, 2006, 26:821- 835. Richards EM, Fiskum G, Rosenthal RE, et al. Hyperoxic reperfusion after global ischemia decreases hippocampal energy metabolism [J]. Stroke. 2007, 38:1578-1584. 吸氧 建议将机械通气调节至使