《工伤认定申请表》填写范例.pdf

4 、《工伤认定申请表》填写范例 编号： 工 伤 认 定 申 请 表 （单位申请时） / （个人申请时） 申请人：中山市××制品有限公司 / 黄×× 受伤害职工：黄×× 申请人与受伤害职工关系：劳动关系 / 本人 申请人地址：中山市××镇××街×号 邮政编码： 5284 ×× 联系电话： 88××××× 填表日期： 2005 年×月×日 劳动和社会保障部 制 职工姓名 黄×× 性别 男 出生年月日 1980 年 1 月 2 日 身份证号码 ４４２０００×××× 工作单位 中山市××制品有限公司 联系电话 ８８×××× 职工、工种 参加工作 申请工伤或 ××工 1997 年 1 月 申请工伤 或工作岗位 时 间 视同工伤 2005 年 1 月 2005 年 1 月 伤害部位或 事故时间 20 日 xx 时 诊断时间 右手食指 20 日 疾病名称 xx 分左右 接触职业病 接触职业病 职业病名 危害时间 危害岗位 称 家庭详细 湖南省常德市××村××组××号 地 址 受伤害经过简述（可附页） ： 本公司员工黄××，于 1997 年 1 月进入本公司工作，任职××工。在 2005 年 1 月 20 日上午 10 点 30 分在××车间操作××机器，在拿取零部件时，被× ×机器×伤右手食指。事后即送中山市××医疗治疗。 受伤害职工或亲属意见 用人单位意见： 所填情况属实，同意 xx 所受事故 本人同意申请工伤认定。 伤害为工伤。 签字 黄×× 法定代表人签字 年 月 日 印章 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理 备注： 意见：