《食品生产加工小作坊许可证》申请表.pdf

档案号 《食品生产加工小作坊许可证》申请表 （餐饮服务类） 申 请 人 临汾尧都区хх饭店 地 址 临汾尧都区хх街хх号 填表日期 20 хх 年 хх 月 хх 日 临汾市食品药品监督管理局制定 1 填 写 说 明 1．本申请表由申请人填写。应使用黑色或蓝黑色钢笔或签字 笔。表中带有“□”的选择项目，请在所选择项目前的“□”中打 “√”。选择“其他”项目时，请在后面的括弧中注明具体内容。 2 ．提交的文件、证明为复印件的，应当使用 A4纸，注明“与 原件一致”并有申请人签名。 3. 申请书及复印件，一式两份，一份申请人留存，一份食药监 部门留存。 4. 附申报资料： （一）《食品生产加工小作坊许可证》 （餐饮服务类）申请表； （二）工商部门出具的 《企业名称查询结果报告单》 复印件； （三）业主身份证复印件及从业人员健康体检培训合格证明 复印件； （四）保障食品安全管理制度目录； （五）经营场所使用证明复印件（房屋产权证明或租赁合 同）； （六）经营地址方位图及经营场所布局图。 2 《食品生产加工小作坊许可证》申请表 申请人 临汾尧都区хх饭店 地 址 临汾尧都区хх街хх号 业 主 李 хх 联系电话 1395555 人 食品安全管 王х х 联系电话 1396666 理员 员 从业人数 2 体检人数 2 场 所 就餐座位数 хх座 加工经营场所面积 25 ㎡ （及以下） 餐饮具 传统餐具 □一次性餐具 □其他 设 餐具消毒 □化学消毒 消毒柜 施 冷藏冷冻 冰箱 冰柜 □无 设 水 源 自来水 □自备水 □无 备 防蝇防尘 □灭蝇灯 密闭柜 □其他 其 他 压面机、换气扇 ... （结合实际情况填写） 保证声明 申请人保证：本申请表所填内容及所附资料均真实、有效。如有不实之处，本人愿 负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 临汾尧都区хх饭店 李хх 2