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中华人民共和国传染病报告卡 卡片编号： 报卡类别： 1、 初次报告 2 、订正报告 姓名 * ： （患儿家长姓名： ） 有效证件号 * ： 性别 *： 男 女 出生日期 * ： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天） 工作单位（学校、班级） ： 联系电话 *： 病人属于 * ： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍 现住址（详填） *： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 人群分类 * ： 幼托儿童、 散居儿童、 学生（大中小学） 、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 民工、 农民、 牧民、 渔（船） 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他（ ）、 不详 病例分类 * ：(1) 疑似病例、 临床诊断病例、 确诊病例、 病原携带者 (2) 急性、 慢性、 未分型（乙型肝炎 * 、血吸虫病 * 、丙肝确诊病例 * ） 发 病 日 期 * ： 年 月 日 诊 断 日 期 * ： 年 月 日 时 死亡日期 ： 年 月 日 甲类传染病 * ： 鼠疫、 霍乱 乙类传染病 * ： 传染性非典型肺炎、艾滋病（ 艾滋病病人 HIV ）、病毒性肝炎（ 甲型 乙型 丙型 丁肝 戊型 未分型）、 脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、炭疽 （ 肺炭疽 皮肤炭疽 未分型）、痢疾（ 细菌性 阿米巴性）、肺结核（ 利福平耐药 涂阳 仅培阳 菌阴 未 痰检）、伤寒（ 伤寒 副伤寒）、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、 猩红热、 布鲁氏 菌病、 淋病、 梅毒 （ Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 胎传 隐性）、 钩端螺旋体病、 血吸虫病、 疟疾 （ 间日疟 恶性疟 未 分型）、 人感染 H7N9 禽流感 丙类传染病 * ： 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、 包虫病、 丝虫病、 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、 手足口病 其他法定管理以及重点监测传染病： 不明原因肺炎 AFP 埃博拉出血热 广州市政府规定报告的传染病： 水痘、 肝吸虫病、 恙虫病 性病报告附加栏（报告性病时须加填本栏项目） * 监测性病 * ： 尖锐湿疣 生殖器疱疹 生殖道衣原体感染 婚姻状况 * ： 未婚 己婚 离异或丧偶 不详 文化程度 * ： 文盲 小学 初中 高中或中专 大专 大学 硕士及以上 感染途径 ( 接触史 )* ： 异性传播（ 配偶、 非婚性接触） 、 母婴传播、 同性传播、 性接触 +注射毒品、 血液传播（ 采血、 注射毒品、 输血 /血制品）、 职业暴露、 间接、 其他、 不详 订正病名： 退卡原因： 报告单位： 填卡医生 * ： 填卡日期 * ： 年 月