新版病历书写规范解读.ppt

新版《病历书写规范》解读第五章病程记录及其他记录书写 Neurology Neurosurgery Ward 3 第四五四医院神经内科 焦冬生 新版《病历书写规范》修编原则 适当增加表格式病历的式样； 以《病历书写规范》（2003年第1版）为蓝本，依据卫生部相关要求，参考新版《临床诊断学》等教科书，同时将原《病历书写规范若干问题的说明》中的部分内容补充到新版《规范》中； 增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认，…… 增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫生部的相关标准）； 修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。 修订背景及依据 卫生部《病历书写基本规范》（2010） 卫生部《电子病历基本规范》（2010） 卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（2010） 卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)-2012年1月1日始施行 卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》（2011） 卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》（2009） 卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》（2012） 卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》（2013） 卫计委《医疗机构病历管理规定》（2013年31号文件） 修订背景及过程 2011年2月开始，广泛听取意见建议 2011年11月，2012年12月全省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论 2013年3月初步定稿后，又收集采纳了全省13个地市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改（判定标准） 2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建议 十八个核心制度 首诊负责制度 三级医师查房制度 会诊制度 交接班制度 疑难病例讨论制度 手术分级管理制度 术前讨论制度 手术安全核查制度 危重患者抢救制度 死亡病例讨论制度 分级护理制度 查对制度 病历书写与管理制度 技术准入制度 临床用血审核制度 危急值报告制度 抗菌药物分级管理制度 信息安全管理制度 第五章（共十四节） 2003年1月第1版 第一节 病程记录 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 手术前小结 第八节 手术记录 第九节 手术后病程记录 第十节 麻醉记录 第十一节 出（转）院记录 第十二节 死亡记录 第十三节 同意书 第十四节 住院病案首页填写说明及要求 2015年3月第2版 第一节 病程记录（新增内容较多） 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 术前小结 第八节 手术记录及手术安全核查 第九节 术后病程记录 第十节 麻醉记录及麻醉访视记录 第十一节 出院记录 第十二节 死亡记录 第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录 第十四节 住院病案首页填写说明及要求 首次病程录 首次病程记录 系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 新增修改内容： （1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。   首次病程录 新增修改内容： （2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（具体问题具体对待）   首次病程录 拟诊讨论为一大项 诊断明确不需鉴别？ 新增修改内容： （3）病情评估：新病人入院后，经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。 首次病程录 诊疗计划的一部分 怎么进行病情评估？ 新增修改内容： （4）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。 首次病程录 要说明是否入组临床路径？ 1 日常病程录 新增内容： 日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常