心房颤动诊治中国专家建议2011.ppt

老年人心房颤动诊治中国专家建议（2011） 桂林市中医医院急诊科  心房颤动（房颤）的临床特点是心悸、脉律绝对不整；心电图示P 波消失，代之以f 波，R‐R 间距绝对不等。  根据临床发作特点房颤分类： （１）初发房颤：特指首次明确诊断的房颤，包括房颤发作时无症状或症状轻微，难以确定房颤的发作时间、持续时间和既往发作史者； （２）阵发性房颤：指持续时间＜ ７ d 的房颤，常＜ ４８ h ，多为自限性，但反复发作； （３）持续性房颤：指持续时间＞ ７ d 的房颤，常不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律； （４）长期持续性房颤：指持续时间＞ １ 年，药物复律的成功率低，用射频消融等方法仍可转复； （５）永久性房颤：指复律失败，不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。  同一患者可有多种房颤类型，如多次阵发性房颤和偶尔发作的持续性房颤。年龄是导致房颤发生的独立危险因素，年龄６５ 岁及以上房颤患者特称为老年人房颤。 房颤患者继发脑卒中风险评估 ２００８ 年美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians ，ACCP）推荐的房颤导致脑卒中的危险分层： 高危患者——— 脑卒中和（或）短暂性脑出血史，二尖瓣狭窄和（或）人工心脏瓣膜，体循环血栓栓塞史，或有２ 项危险因素； 中危患者——— 有１ 项危险因素； 低危患者——— 无危险因素。 危险因素：年龄≥ ７５ 岁、高血压、糖尿病、中重度收缩功能不全或心衰。  ２００６ 年欧美心脏病学协会（ ACC／AHA／ESC）推荐采用CHADS２ 评分对房颤患者进行脑卒中危险分层：心衰、高血压、年龄＞ ７５ 岁、糖尿病各１ 分，脑血管意外或短暂性脑缺血发病史为２分。 评分０分为低危，１ 分为中危，≥ ２ 分为高危。 未予抗凝治疗的房颤患者，CHADS２ 评分为０ ～ ６分者年卒中发病率分别为１.９％ ，２.８％ ，４.０％，５.９％ ，８.５％ ，１２.５％ ，１８.２％ 。  因CHADS２ 未包括所有已知的卒中危险因素，２０１０ 年ESC 更新的房颤指南推荐采用新的CHA２ DS２ ‐VASc 评分对房颤患者进行危险分层并根据积分来选择抗栓治疗策略。 新评分系统将CHADS２评分中５ 项因素归为主要危险因素，并将年龄≥ ７５ 岁由１ 分改为２ 分；同时增加了血管疾病（心肌梗死病史、外周动脉疾病或主动脉斑块）、年龄（６５ ～ ７４ 岁） 、性别（女性）等３个危险因素作为临床相关的非主要危险因素，每项１分，最高积９ 分；CHA２ DS２ ‐VASc 评分为０ 分者年卒中发病率为０％ ，２ 分为１.３％ ，４ 分为４.０％ ，６分为９.８％  结合老年人出血风险高，入选抗凝治疗的患者应严格，且CHADS２具有简单易行、操作性强的优点。本建议推荐在老年房颤患者中应用CHADS２评分方法。 房颤患者出血风险评估 高龄是房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素，同时也是应用华法林抗凝治疗出血的独立危险因素。出血并发症最常出现在治疗前３个月内，严重出血的独立危险因素有：年龄＞ ６５ 岁、脑卒中史、消化道出血史、肾功能不全（血肌酐＞ １３２.６μmol／L）和严重贫血（红细胞压积＜ ３０％ ） 。无危险因素的患者（低危）１２个月内大出血的发生率为１％ ，而危险因素≥ ３ 的高危患者出血发生率为３０％ 。  ２０１０ 年ESC 的房颤治疗指南推荐应用HAS‐BLED评分对房颤患者进行出血风险评估： 高血压（收缩压＞１６０ mm Hg）１ 分， 肝功异常（肝酶３ 倍、胆红素２ 倍以上） 、肾功能异常（肌酐≥ ２００ μmol／L）各１ 分， 脑卒中史１ 分， 出血史（先前出血、出血体质、贫血等）１分， 不稳定INR（过高或不稳定，不达标占６０％ ）１ 分， ６５ 岁以上１分， 药物（抗血小板药物联用，或服用非甾类抗炎药）或酗酒各１分； 总计９ 分，≥ ３ 分为出血高危患者。 老年人房颤的治疗 房颤的治疗目标是缓解症状、保护心功能和预防栓塞，治疗主要包括心室率与节律控制（药物及非药物）及抗栓治疗。其中心室率控制和抗栓治疗贯穿房颤治疗的全程。 心室率和节律控制的药物治疗 （一）慢心室率房颤（心室率＜６０ 次／min） 房颤合并慢心室率患者并有症状时，非紧急情况可口服茶碱缓释片治疗。 紧急情况下可给阿托品０.５ ～ １.０ mg 静脉注射；或异丙肾上腺素（急性冠状动脉综合征患者禁用）１ mg 溶于５％ 葡萄糖溶液５００ ml 缓慢静脉滴注，同时准备安装临时起搏器。 （二）快心室率房颤（心室率＞１００ 次／min） 除血流动力学不稳定的快速房颤建议尽快行电转复外，其他类型房颤的心室率与节律控制药