门静脉高压的治疗共识.ppt

门脉高压共识解读与思考 2011.7 食道胃底静脉曲张 1、50%肝硬化患者诊断时存在食管胃静脉曲张，其中多数发生于肝功能为Child B或C级的患者。 2、食管胃静脉曲张每年以7%-8%的比例发生和发展，1年的首次和再次静脉曲张出血率分别为12%和60% 3、每次静脉曲张出血的6周病死率为15%-20%（ Child A级的0到Child C级的30%）。 4、6周的早期再出血率为30%-40%，1年的再出血率为60%。 内 容 内 容 一、决定出血的重要因素 肝脏储备功能 肝静脉压力梯度（HVPG） ——是决定GOV 出血的重要因素 肝功能评估 CTP评分系统 采用血清总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、腹水及肝 性脑病作为评价指标，用于肝硬化患者预后及手术危险 性的评估。但临床广泛应用已显露它的局限性，如缺少 肌酐等重要指标，某些指标主观性较强、区分力有限等。 MELD评分 MELD评分取值范围宽广且分值是连续的，该系统重 复性好、客观性强，能较准确地反映终末期肝病患者病 情严重程度。 肝静脉压力梯度（HVPG) 若出血24 h 内HVPG＞20 mm Hg， 入院1 周内早 期再出血的高风险率或止血失败率为83％，1 年病 死率为64％；压力低于此数值者，相应事件的发 生率仅为29％和20％。 预后评估 HVPG20mmhg Child-Prgh C级 内镜检查时活动性出血 ——预测5d治疗失败最常见变量 Child-Prgh C级、终末期肝病模型(MELD)评18 控制出血失败或早期再出血 ——预测6周病死率 内 容 1、血容量复苏 a.复苏的目的是维持组织灌注，应开始容量复苏以恢复和维持血液动力学稳定； b.应谨慎地输注浓缩红细胞(PRBC)，以血红蛋白水平维持在7～8 g/dl之间，不过，在个体患者当中输血策略也应考虑到其它因素，例如合并症、年龄、血液动力学状态和持续性出血(1b；A)； c.基于现有的资料，尚无法提出有关凝血功能障碍和血小板减少治疗方面的推荐意见(5；D)； d.PT/INR不是肝硬化患者凝血状态可靠的指标(1b；A)。 2、预防性抗生素 a.有上消化道出血的肝硬化患者，预防性抗生素是治疗不可或缺的组成部分，应该从住院时即开始(1a；A)； b. 大多数患者推荐口服喹诺酮类药物(1b；A)； c. 晚期肝硬化患者 ，喹诺酮类耐药菌感染发病率高的医院里和既往使用喹诺酮类药物预防性治疗的患者，应考虑静脉注射头孢曲松。 3 、肝性脑病的预防 基于现有的资料，在肝硬化合并上消化道出血的患者中，尚无法提出有关肝性脑病治疗和预防方面的推荐意见. 4、内镜检查时机 有消化道出血和提示肝硬化征象的患者，住院后应尽快行上消化道内镜检查(12 h内)(5；D)。 5、药物治疗 a.疑是静脉曲张出血，在内镜检查之前，应尽快开始血管活性药物治疗(1b；A)； b.血管活性药物(特利加压素、生长抑素、奥曲肽、伐普肽)应联合内镜治疗，并持续使用直到5d(1a；A)。 6、内镜治疗 a.推荐内镜治疗用于任何证实为上消化道出血的患者，以及食管静脉曲张是其出血病因的患者(1a；A)； b.套扎治疗是推荐的内镜治疗急性食管静脉曲张出血的方法，不过，如套扎治疗有技术困难，在这种急性情况下可以使用硬化治疗(1b；A)； c. 推荐内镜下注射组织粘合剂(如N-丁基-氰基丙烯酸酯)治疗孤立性胃静脉曲张(IGV) (1b；A)和那些延伸超过贲门的2型胃食管静脉曲张(GOV2)急性出血(5；D)； d.套扎治疗或组织粘合剂可用于1型胃食管静脉曲张(GOV1)出血(5；D)。 7、早期经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) 在初次药物和内镜治疗之后，有治疗失败高危风险的患者(如Child-Pugh C级＜14分或B级伴有活动性出血)，应考虑72 h内(理想上≤24 h)早期TIPS治疗。 8、气囊压迫止血 出血得到有效控制，但出血复发率高。 只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前 的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。 应注意其并发症，包括吸入性肺炎、气管阻塞 等，严重者可致死亡。 应根据病情8～24 h 放气1 次，拔管时机应在血 止后24 h，一般先放气观察24 h，若仍无出血即 可拔管 9、使用自膨式金属支架 非对照资料建议，自膨式覆膜食管金属支架可能是难治性食管静脉曲张出血的一种治疗选择，然而，还需要进一步评估！ 10、治疗失败