人工膝关节置换围手术期若干问题处理.ppt

人工膝关节置换围手术期若干问题 感染的预防 围手术期镇痛 静脉血栓栓塞的预防 膝关节功能康复 静脉血栓栓塞Venous Thrombo Embolism (VTE) VTE=DVT+PE 深静脉血栓 (Deep Vein Thrombosis, DVT) 血液在深静脉内不正常凝结 肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE) 来自静脉系统或右心的栓子阻塞肺动脉或其分支所致疾病 VTE的危害 美国每年有60万DVT病人，5万-20万死于PE DVT 3年后血栓后综合征发生率为35%-69%，5年后发生率为49%-100% DVT导致静脉瓣功能不全会导致再发生DVT 美国DVT的发病率仅次于冠心病和高血压居第3位 位列死亡原因的前10位 关节置换手术VTE发病率高的原因 下肢扭动和止血带导致血液停滞 术中长时间被动体位、使用止血带、过度旋转和牵拉下肢及骨水泥聚合产热使邻近血管内皮损伤 病人多为高龄，合并多器官功能减退或器质性病变致血液呈高凝状态 血栓危险因素评估 * 1分因素 2分因素 3分因素 5分因素 ?肥胖 ?年龄41-60岁 ?静脉曲张 ?小手术(45分钟) ?小型外科手术 ? 大手术史（＜1月） ? 妊娠或产后（＜1月） ? 肠道炎性疾病 ? 腿部肿胀（趋势） ? 口服避孕药或者激素替代治疗 ?年龄超过60岁 ? 恶性肿瘤（现在或以前） ? 大手术（＞45分钟） ? 腹腔镜手术（＞45分钟） ? 持续卧床（＞72小时） ? 石膏固定（＜1个月） ?中心静脉通路（＜1个月） ?既往DVT/PE病史 ? 血栓家族史 ? 年龄超过75岁 ? LeidenV/活化蛋白C缺乏 ? 大手术伴其他危险因素，如心梗，充血性心衰，脓毒病，严重肺病（肺功能异常如COPD） ? 内科病人伴其他危险因素（卒中，心梗等） ? 先天性或获得性血栓形成倾向 如果是，种类： ? 其他危险因素： ? 选择性大的下肢关节成形术 ? 髋、骨盆或腿部骨折（＜1月） ? 卒中（＜1月） ? 多发性创伤（＜1月） ? 急性脊髓损伤（＜1月） 总分： IPC=间歇充气压力泵；GCS=梯度压力袜；LMWH=低分子肝素；LDUH=低剂量肝素 低危 （1分） 中危 （2分） 高危 (3 – 4 factors) 甚高危 (5 or more factors) 无须特别措施 尽早活动 IPC或 LDUH或LMWH或 GCS GCS和 IPC或LDUH或LMWH GCS和 IPC + （LDUH或LMWH） 危险因素分级推荐预防方案* * Based on: GP Claggett, MD et al: Prevention of Venous Thromboembolism. Chest 1998; 114:531S-560S; 1997 International Consensus Statement: Prevention of Venous Thromboembolism, Guidelines According to Scientific Evidence; and Caprini JA, Arcelus JI et al: Clinical assessment of venous thromboembolism risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost 1991; 17 (suppl3): 304-312. Preliminary draft submitted for publication. DVT的基本预防措施 手术操作轻巧、精细，避免静脉内膜损伤 术后抬高患肢不要在腘窝或小腿下单独垫枕 鼓励病人尽早开始足和趾的主动活动，多做深呼吸及咳嗽动作 尽可能早期下床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜(GCS) 《中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议》 DVT的预防方法 药物方法：有出血副作用 低分子肝素（LMWH） 低剂量肝素（LDH） 口服抗凝剂 物理/机械方法：方便，安全，无副作用 早期活动，抬高下肢 梯度压力弹力袜（ES） 间歇充气压力泵（IPC） LMWH的应用时机 大部分患者首剂可在术前也可在术后给予 高危出血的患者，LMWH给药应延迟至术后12-24小时 不论何时给予首剂LMWH，术后首次给药的时间均应延迟至止血后（根据下肢检查和引流量） 人工膝关节置换DVT 的药物预防 术前 12 小时或术后 12~24小时 ( 硬膜外腔导管拔除后 2~4小时) 皮下给予常规剂量低分子量肝素;或术后4~6小时给予低分子量肝素常规剂量的一半,次日增加至常规剂量? 戊聚糖钠:2.5 mg,术后 6~8