单项备案申请表（河源）.doc

PAGE PAGE 9 外地监理企业进入河源市监理工程 单 项 备 案 申 请 表 申请单位： 申请日期： 河 源 市 规 划 建 设 局 制 建设工程监理单项备案所需材料清单 监理单项备案申请表（一式三份）； 发展和改革局立项、核准文件（复印件）； 建设工程规划许可证（复印件）； 监理合同； 监理规划； 监理实施细则和旁站方案； 中标通知书或直接发包审批表； 营业执照、资质证书（副本原件及复印件，原件核对）； 项目总监理工程师委托书； 总监理工程师、专业监理工程师、监理员注册证书及身份证（原件及复印件，原件核对；存总监及专业监理工程师注册证原件）； 注：所有复印件用A4纸装订成册并加盖公章；封面须注明注册企业名称。 受理时限：资料齐全，受理后3个工作日。 法定代表人关于申请备案资料真实性的声明 本人 身份证号码 郑重声明：本企业此次申请 单项登记的所有材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受河源市规划建设局给予的处罚。 法人代表签字： 企业盖公章： 时间： 年 月 日 企业基本情况 企业名称 详细地址及网址 成立时间 资质证书编号 电 话 邮政编码 经济类型 注册资本金 开户银行 帐 号 营业执照号 企业法人代表 职务 职称 专业 手机 企业负责人 职务 职称 专业 手机 企业技术负责人 职务 职称 专业 手机 企业资质概况 工程项目概况 工程项目名称 建设单位 法人代表 联系电话 监理单位 法人代表 联系电话 施工单位 法人代表 联系电话 监理费率 % 监理费 万元 工程概况 工程地点 建筑面积 结构类型 投资性质 投资额 万元 质量等级 计划工期 总监理 工程师 姓名 职称 身份证号 专业 注册 证号 手机号码 总监 代表 姓名 职称 身份证号 专业 注册 证号 手机号码 专业监理工程师 姓名 职称 身份证号 专业 注册 证号 手机号码 进驻现场监理人员一览表 姓名 性别 年龄 专业 职称及证号 监理工程师 资格证号 监理工程师 注册证号 身份证号 联系电话 监理企业在施工现场使用的质量检测、测量仪器一览表 序号 仪器名称 产地、品牌、型号 数量 购置或租赁 遵守与维护河源市建筑市场秩序的承诺书 为了维护河源市建筑市场秩序，规范监理企业的行为，本企业自觉遵守国家的法律、法规和河源市的有关规定，并郑重承诺：如果在河源市范围内进行的工程招投标交易，施工质量、安全等方面发生下列行为并造成不良社会影响的，自愿放弃在河源市的登记备案资格，退出河源市建筑市场。 与建设单位或者其他企业之间相互串通投标或以行贿等不当手段谋取中标的。 未进行监理备案就擅自派人进入现场监理的。 越级承揽监理业务，转让监理业务，出卖或转让资质证书的。 签订“阴阳合同”，恶性压价竞争的。 不按《建设工程监理规范》规定和合同约定配备监理人员，专业监理人员不配套，现场监理人员未经培训上岗及现场监理人员不到位的。 所监理的工程发生四级以上工程建设重特大事故的。 监理人员不按法律法规规定，对建设工程进行监管的。 不按时参加建设行政主管部门要求参加的会议，不按时报送建设行政主管部门要求报送的报表的。 其他违反国家和地方法律、法规、规章和规范文件规定的义务，情节严重的。 企业：（公章） 法定代表人签字： 日期： 年 月 日 诚信证明 兹证明 近三年内未发生下列行为： 与建设单位或企业之间相互串通投标，或者以行贿等不正当手段谋取中标。 超越资质等级许可范围或者以其他监理单位名义承接监理业务。 允许其他单位或个人以本单位的名义承接监理业务或转让监理业务。 三级以上工程建设重大质量安全事故或者两起以上四级工程建设质量安全事故。 不履行监理义务，不按技术标准和规范、设计文件进行监理或者违反质量责任，给建设单位造成重大损失。 按照国家规定需要持证上岗的监理人员未经培训、考核，未取得证书上岗，情节严重。 总监理工程师、监理工程师指定或暗示使用某一供应商的材料、构件配件和设备；向利益相关人索要财物。 其他违反法律、法规的行为。 本证明外省监理企业由省级建设行政主管部门或国务院有关部门出具，本省监理企业由地级市建设行政主管部门出具。 （证明机关盖章） 年 月 日 申请单位意见 年