2015年急性上消化道出血诊治专家共识课件.pptVIP

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 心电图、血压、血氧饱和度持续监测 对严重出血的病人，开放两条或以上静脉通路，必要时行中心静脉穿刺置管，积极配血，液体复苏 意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录每小时尿量 患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免呕血误吸 意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗 肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人下胃管时慎重，避免操作加重出血 常规处理 紧急处置（1） 常规OMI 吸氧（Oxygen） 监护（Monitoring） 建立静脉通路 （Intravanous） * 常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品 病情危重时，输液、输血相继或同时进行。以下情况考虑输血：收缩压＜90mmHg或较基础收缩压下降30mmHg;Hb＜70g/L；血细胞比容＜25%；心率＞120次/分。输注库存血较多时每输600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml；对肝硬化或急性胃粘膜损伤的患者，尽可能采用新鲜血液。对活动性出血和血流动力学稳定的 患者不要输注血小板；对活动性出血和血小板计数＜50*10^9/L的患者输注血小板；对纤维蛋白原浓度＜1g/L或活化部分凝血酶原时间（INR）＞1.5倍正常值的好庁，给予新鲜冰冻血浆。 容量复苏（先晶体后胶体） 紧急处置（2） 输血 * 紧急处置（2） 收缩压90～120 mmHg；脉搏﹤100 次/min；尿量﹥40 ml/h、血Na+﹤140 mmol/L；神智清楚或好转，无明显脱水貌。大量失血患者输血达到80g/L，血细胞比容25~30%为宜，以免诱发再出血。 血容量充足及输血目标 门脉高压食管静脉曲张出血患者血容量恢复要谨慎，避免过度输血或输液；避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多引起急性肺水肿 限制性液体复苏与液体控制 积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物以改善重要脏器的血液灌注。 血管活性药物的使用 * 经验性联合用药（首选）、三腔二囊管、急诊内镜、介入、手术治疗 病情危重患者，特别是初次发病，既往病史不详患者 静脉应用生长抑素 ＋质子泵抑制剂（PPI） 病因明确之前，可经验性联合用药 高度怀疑静脉曲张性出血时 血管加压素＋抗生素 以上基础上联用 明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案 初始药物治疗 紧急处置（3） * 常用药物 生长抑素及其类似物 抑酸药物 血管加压素及其类似物 抗菌药物 止血药物 初始药物治疗 生长抑素及其类似物 抑酸药物 紧急处置（4） * 生长抑素 生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等 作用 机制 肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一 急性非静脉曲张出血的治疗 临床 应用 紧急处置（5） * 特点 可迅速有效控制急性上消化道出血 预防早期再出血的发生 有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，从而提高内镜治疗的成功率 可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率 对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量 紧急处置（6） 生长抑素 * 首剂量 250 μg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250 μg/h 静脉滴注（或泵入），疗程5天 高危患者 高剂量输注（500μg/h）生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量 可根据患者病情多次重复250 μg冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次 紧急处置（7） 生长抑素用法 用法 * 生长抑素 类似物 奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗作用尚待进一步研究证实 生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出血的常用药物 奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素类似物 紧急处置（8） 生长抑素类似物 * 抑酸药物：提高胃内PH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血与预防再出血，同时治疗消化性溃疡。常用的PPI针剂有埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。常用的H2RA针剂有雷尼替丁、法莫替丁等 血管加压素及其类似物：包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等，可显著控制静脉曲张的出血，但不能降低病死率，且不良反应较多（心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血等），临床上多联合使用硝酸酯类减少不良反应，故常限定静脉持续使用血管加压素时间不应超过24h。 抗菌药物：肝硬化急性静脉曲张破裂出血者活动性出血时常存在胃粘膜和食管粘膜炎性水中，预防性使用抗菌素有助于止血，并可减少早期再出血及感染。可使用喹诺酮类抗菌素，对喹诺酮类耐药者