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放射源异地使用备案表
申请文号： 受理编号： 备案文号：京环辐备[ ] 号
单位名称（盖章）
证书编号
通讯地址
邮编
辐射安全负责人
电话
项目负责人
电话
放射源清单（总计 枚）
序号
核素
出厂日期
出厂活度（Bq）
标号
编码
类别
用途
异地作业内容
计划作业详细地址
接收单位
计划作业起止时间
自 年 月 日至 年 月 日
经办人
电话
附件： □ 1.辐射安全许可证 □ 2.辐射事故应急预案
□ 3.操作规程 □ 4.其他
使用(移入)地省级环境保护部门备案:
□已备案
(盖章)
经办人： 日期：
移出地省级环境保护部门备案:
□已备案
(盖章)
经办人： 日期：
使用(移入)地省级环境保护部门备案注销:
□备案注销
(盖章)
经办人： 日期：
移出地省级环境保护部门备案注销:
□备案注销
(盖章)
经办人： 日期：
填表说明：
1. 本表一式5份，辐射工作单位应当于转移活动实施前10日内、分别向使用地和移出地省级环境保护部门备案，并接受使用地环境保护部门的监督管理。辐射工作单位完成备案后，将本表1份送使用地、移出地省级环境保护部门，自存3份。
2. 辐射工作单位应当在活动结束后20日内，分别向使用地和移出地省级环境保护部门注销备案。辐射工作单位完成备案注销后，再将本表各1份送使用地、移出地省级环境保护部门。
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