胆囊手术同意书.doc

五、拟施手术方案可能发生的并发症 病人姓名 年龄 性别 住院号 诊断 手术名称 手术目的及原因 去除病灶，防治病情进一步发展。 手术可能发生的情况和准备采取的对策 1.麻醉意外、心脑血管意外。 2.术中大出血、失血性休克，严重者死亡。 3.胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等。 4.肝脏、胰腺、胃肠道损伤。 5.根据术中具体情况改变术式，胆囊造瘘可能，胆管探查可能。 6.术后出血，需二次手术。 7.术后胆漏、胰漏、肠漏发生。 8.术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭。 9.术后胰腺炎发作或加重。 10.术后逆行性感染、肝脓肿。 11.术后胆道感染、腹腔感染，腹盆腔脓肿。 12.术后胆管残留结石或结石复发。 13.应激性溃疡，胆道出血。 14.胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不缓解）。 15.粘连性肠梗阻。 16.切口积液、血肿、感染，愈合延迟；切口疝，切口裂开，二次缝合。 17.术后肺部感染，呼吸衰竭，肺脓肿。 18.患者高龄，术后无法拔气管插管，住ICU病房治疗，费用昂贵，且为自费。 19.术后心、脑血管意外，心肌缺血、心梗、心衰，脑梗塞可能，高血压危象。 20术后卧床，下肢静脉血栓形成可能。 21.术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术 22.术后拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生 23.长期带管或“T”管折断 14.其它 对策：术中解剖清楚、仔细操作；术后细心观察，有问题早发现、早处理。 患者本人及家属对以上所述手术方式及术中、术后情况充分了解，并理解各种并发症的严重性。 最后本人明确表示 □同意，□不同意 做此手术。 患者签名(实施保护性医疗措施或者患者无法履行知情同意权时，可以空缺，但医师应注明) 患者家属(法定监护人/委托代理人/同意对该患者进行手术的其他直系亲属)签名: (需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件) 告知医师签名： 年　　月　　日