蛋白同化制剂和肽类激素经营企业申请表.doc

★★★★★ 蛋白同化制剂和肽类激素经营企业申请表 企业名称 （请加盖公章） 注册地址 邮 编 是否为独立法人机构 是 □ 否 □ 电 话 传 真 联系人 电话 《药品经营许可证》编号 有效期 自 年 月 日至 年 月 日 《GSP认证证书》编号 有效期 自 年 月 日至 年 月 日 经营范围 申请 经营品种明细 仓储地址 仓储面积（m2） 蛋白同化制剂、肽类 激素储存保管设施 管理蛋白同化制剂、肽类激素的专（兼）职人员 姓 名 职 务 职 称 企业自查情况 年 月 日