益康健康俱乐部会员卡申请表.doc

选择益康健康管理，拥有私人保健顾问 □ 会员卡 □ VIP卡 □ VIP金卡 □ VIP白金卡 □VIP钻石卡 □ VIP至尊卡申请方式:□ 个人 □ 单位或团体(请注明): * 申请人签名或者姓名: * 申请日期: ...yiyangdoudou 益康健康俱乐部会员卡申请表 标 * 的为必填项 编号： 选择□某一项之后，请用■覆盖 填好附表，请发电子邮件至邮箱： ek@ 基本资料 * 中文姓名： 拼音或英文姓名： * 性别：□1男 □2女 * 身份证件：□1居民身份证 □2护照 □3其他(请注明)： * 证件号码： 婚姻状况：□1已婚有子女 □2已婚无子女 □3未婚 □4其他： 学 历：□1研究生或以上 □2本科 □3大专 □4中专/高中及以下学历 住宅电话： - * 手机： * E-mail： * 邮寄信息： 邮政编码： 特殊情况联系人资料：如果方便，您填写此资料、将便于需要之际可及时联系到您指定的相关人员 姓 名： 与申请人关系：□1配偶 □2父母 □3子女 □4其他： 联系地址： 电话： 申请卡资料： * 选择卡种： □ 会员卡 □ VIP卡 □ VIP金卡 □ VIP白金卡 □VIP钻石卡 □ VIP至尊卡 申请方式：□ 个人 □ 单位或团体(请注明)： * 申请人签名或者姓名: * 申请日期： 年 月 日 推荐人资料：如果您填写此资料、并且申请会员卡成功，推荐人将享受相关“积分及升级”等优惠 * 姓名： 与申请人关系：□1配偶 □ 2父母 □ 3子女 □ 4其他： * 电话： * 益康会员卡号： - 健康状态简述：如果您填写此资料，将使我们给您提供服务时更具有针对性 益康公司专用栏 机构名称： 人员姓名： 会员卡号： - 联系方式：手机： 电话： E-mail： 益康公司交表人： 交表日期: 年 月 日 部门： 申请表编号: 录入人员： 录入日期： 年 月 日 审核意见: