ACS患者降脂治疗的最佳选择---注释版.ppt

既往大量循证证据显示，随着LDL-C水平的升高，心血管事件发生率显著升高。LDL-C每降低1mmol/l,主要心血管事件降低22%，之前的一些他汀稳定逆转斑块研究显示LDL-C与粥样斑块体积改变的幅度显著相关。只有将LDL-C水平控制到80mg/dl以下，斑块体积才可能发生逆转。将PRECISE-IVUS的结果放入其中，可以看到L（ACS），L（SAP），LZ（SAP）落在曲线上，所以联合治疗带来的获益与既往研究是一致的。但是在这个研究中的LZ(ACS)远远落在了线下，为什么呢？由于ACS患者的斑块发生破裂或处在活性期、内皮功能受损，从而对LDL颗粒进入内皮导致斑块进展的敏感性更高，因此ACS患者的斑块逆转获益远远大于SAP患者。也提示我们在临床中，对于ACS患者，收治住院后更应该起始联合治疗。纵观图示所有斑块研究，他汀类药物研究如ASTEROID、SATURN等研究均采用大剂量他汀方案，这在安全性和性价比方面会有一定的临床顾虑，而依折麦布联合治疗无论在降低LDL-C，还是安全性方面都具有出色的表现，所以对于ASC或SAP这类高危/极高危患者，老师们又有什么理由不进行早期的初始联合方案，使患者带来更多的临床获益呢？！ 我们再来看几组图片，里面所示的是个别患者的血管超声横断面影像。红色为外弹力膜边界，黄色为管腔边界，之间为斑块面积。我们可以看到联合治疗组较他汀单药治疗组斑块面积降低更为显著。对于ASC患者联合治疗组斑块负荷降低2倍于他汀单药治疗组，这对我们的临床具有重大的指导意义，对于SAP患者，联合治疗组较基线有所下降，提示斑块逆转，而他汀单药治疗组反而较基线斑块有所进展，所以无论是ACS患者还是SAP患者，依折麦布联合治疗均优于他汀单药治疗。 * 依折麦布与他汀类药物联用的临床疗效已获得了临床医生的广泛肯定。那么我们再来看一下依折麦布与他汀类联用或单药治疗在安全性方面特点。 在总体不良事件、消化道不良事件、肝酶、肌酶水平和肌痛方面，益适纯单药治疗的安全性与安慰剂相似；联合益适纯治疗的安全性与单用他汀类药物治疗相当，显示益适纯与他汀类药物合用具有良好的安全性和耐受性。 基于他汀联合依折麦布的疗效和安全性，2015年选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识对于ACS这类极高危患者有了明确的推荐，临床应用推荐意见6指出，与常规剂量他汀联合用于慢性肾脏疾病患者预防心血管事件。这为我国ACS患者带来了巨大的福音，也为在座的各位老师提供了积极的参考价值。 * 2015年权威国际血脂指南更新均对依折麦布做出前所未有的推荐，如ESC、nla、NICE、ADA等指南， * 同样，2016年美国糖尿病协会（ADA）指南明确指出，对于近期发生ACS且LDL-C≥1.3mmol/L的患者或不能耐受高强度他汀治疗的患者，可考虑联合应用中等强度他汀与依折麦布。可以看到，LDL-C的目标值趋于更低，也就是“The Lower,The Better”在具有临床获益的前提下，LDL-C降的越低带来的获益越大。 * 更加令人兴奋的是，在农历猴年的首日（2月8日），EMA （欧洲药品管理局）批准了EZETROL（依折麦布）、INEGY （依折麦布/辛伐他汀）和ATOZET（依折麦布/阿托伐他汀）三个产品心血管事件预防的新适应症，用于冠心病患者（CHD）和急性冠脉综合征患者（ACS）降低心血管事件的风险。这是IMPROVE-IT研究发表后依折麦布全球首个获批的降低心血管事件适应症，相信接下来会有更多的国家相继批准依折麦布用于心血管事件预防的新适应症。EMA批准的适应症当中尤其强调了依折麦布初始联合的获益，对于依折麦布家族在全球的应用具有重要的指导意义，对于在中国临床的应用也具有相当的借鉴作用。 * 相信各位老师听了这么激动人心的消息，肯定跃跃欲试。所以最后我为今天的演讲内容做个总结：LDL-C是动脉粥样硬化性疾病的主要靶标，而中国人群中LDL-C升高的发病率高，我们需要选择一条更适合的达标之路。他汀药物的作用机制决定了他汀类药物具有“常规剂量，LDL-C降幅不足”，“单药治疗达标率低”以及“大剂量存在安全隐患”的问题，而依折麦布与他汀联合治疗，作用机制互补，弥补了单药治疗的不足，是降脂治疗的最佳道路。必威体育精装版的IMPROVE-IT研究也证实联合治疗把LDL-C降低到53mg/dl（1.37mmol/l),患者能进一步获益。所以希望各位老师在临床中遇见ACS的患者优选依折麦布初始联合方案，让患者多一些获益，多一些安心。谢谢各位老师。 * 相关Meta分析显示逆转斑块与心梗和重复血管重建风险下降相关，斑块的逆转对于冠状动脉狭窄或闭塞、供血减少或终止有直接的影响，斑块体积的平均逆转越多，临床事件下降的几率也就越大，可见，斑块的逆转能够给临床患者的预后做出