循证决策在临床上的应用(中山三院)2015.ppt

循证医学是医学界近年提及率最高的词之一。从临床、科研、教学到学术交流,从做什么检查、下什么诊断到给什么治疗……一些医师开口闭口都是循证医学。似乎离了循证医学的医学,就不再是合乎时代的医学。更有些人,虽然也将循证医学挂在嘴上,但实际上却觉得循证医学与临床实践之间仿佛隔着一层纱,透着些许“阳春白雪”似的高不可攀和神秘,提则提矣,懂却不懂,用更不用。???? 将循证医学的重要性常挂于口,铭记于心,自然好。但更重要的是,要理解循证医学的真正内涵,并将其应用于实践。???? 那么,循证医学到底是什么?临床实践为什么需要循证医学?循证医学能解决哪些问题?循证医学与经验医学的联系与区别又在哪里? 30%的证据能确切地说“yes”或“no”,其余70%则都不确定。 古希腊的希波克拉底(Hippocrate)认为人体内存在黄胆汁、黑胆汁、血液及痰液四种基本体液，人的健康赖于此四种体液的比例及配合正常，某种体液过多过少或所处部位不当则发生疾病。著名学者、哲学家亚里士多德对于人的血液循环毫无认识，因而十分错误地提出人体内（血管内）充满着空气。这种错误的说法延续了几百年，后来被一位古罗马的神医盖仑否定，他指出人血管里流的是血。?盖仑的理论认为，血液在人体内像潮水一样流动之后，便消失在人体四周。 哈维提供了大量的证据，其中包括人的临床观察、尸体解剖、许多种类动物的解剖与观察，而且利用定量思想、逻辑分析和生理测试，从各个方面证明心脏是一个可以泵出血液的肌肉实体，血液以循环的方式在血管系统中不断流动。使得他成为与哥白尼、伽利力、牛顿等人齐名的科学革命的巨匠。 18世纪器官病理学为临床医学的复兴打下了基础。1706年意大利莫尔干尼出版了《解剖学杂记》；1761年79岁出版了另一部著作《论疾病的部位与原因的解剖学研究》，迎来了临床医学发展的第一次高峰。架起了基础医学与临床医学的桥梁，引导医学寻找疾病的根源。 显微镜的发明，使人看到了许多以前从未看到过的生物，如细菌、病毒等，也使人看到了生物的许多微小结构，如线粒体的结构，从而对生物学的发展起着重要的推动作用。 20世纪后半叶,人类的疾病谱发生了变化,从单因性疾病向多因性疾病改变,因此相应的治疗也就变成了综合性治疗。在综合性治疗中,每一种干预措施可能都只产生很小的疗效,因此对其评价就必须要借助特定方法,即大样本多中心临床试验。1948年,英国人进行了人类第一项链霉素治疗结核病的随机对照试验(RCT),结果证实链霉素疗效非常好。如此确切的疗效,再加上如此严格的研究方法,使其结果很快得到公认。从此,RCT被确立为评价临床疗效的最有效方法。RCT的迅速兴起为EBM奠定基础。在1992年,加拿大人Sakett为首的McMaster大学临床流行病工作小组首先提出了循证医学(evidence-based medcine)。 ? 人类发明的化学药物，既给人类带来了极大的益处，但也给自己造成了意想不到的伤害，对化学药物的盲目依赖和滥服药物，已造成了许多不应有的悲剧。其中最典型的案例之一，就是著名的反应停事件。  1959年，西德各地出生过手脚异常的畸形婴儿。伦兹博士对这种怪胎进行了调查，于1961年发表了“畸形的原因是催眠剂反应停”，使人们大为震惊。反应停是妊娠的母亲为治疗妊娠呕吐服用的一种药物，它就是造成畸形婴儿的原因。在怀孕一二个月之间，服用了反应停的母亲便生出这样的畸形儿。这种婴儿手脚比正常人短，甚至根本没有手脚。截至1963年在世界各地，如西德、美国、荷兰和日本等国，由于服用该药物而诞生了12 000多名这种形状如海豹一样的可怜的婴儿。 经过调查证实，母亲从停止月经算起，34～54天之内，服用此药后，迟早会出现各种不同的症状。  反应停于1953年首先由西德一家制药公司合成，1956年进入临床并在市场试销，1957年获西德专利，这种药物治疗早孕期间的孕吐反应，有很好的止吐作用，对孕妇无明显毒副作用，相继在51个国家获准销售。从反应停至婴儿畸形 1956年反应停进入市场至1962年撤药，全世界30多个国家和地区(包括我国台湾省)共报告了“海豹胎1万余例，各个国家畸形儿的发生率与同期反应停的销售量呈正相关如在西德就引起至少6000例畸胎，英国出生了5500个这样的畸胎，日本约1000余例，台湾省也至少有69例畸胎出生。只有美国，由于官方采取了谨慎态度，没有引进这种药，因此，除自己从国外带入服用者造成数例畸胎外，基本没有发生这样病例。反应停所造成的胎儿畸形，成为20世纪最大的药物导致先天畸形的灾难性事件，至今仍有法律纠纷。反应停是第一个被明确为人类致畸的药物。此后全世界进行了大规模的药物致畸的研究，结果发现了不少药物有不同程度的致畸作用。反应停能够抑制肿瘤血管生长，对癌