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乌拉特后旗蒙医医院门诊退费申请单
医
生
填
写
退费
科室
退费原因
所退费用时间
姓名
性别
年龄
序号
药品规格/项目名称
数量
金额
1
2
3
4
5
主管院长签字：
接诊医生签字：
财务科主任签字：
接诊医生签字：
年 月 日
退费金额：
药师/技师
签字：
收费员
签字：
乌拉特后旗蒙医医院住院退费申请单
医
生
填
写
退费
科室
退费原因
处方下达时间
姓名
性别
年龄
住院号
疾病名称
预交金额
序号
药品规格/项目名称
数量
金额
1
2
3
4
5
主管院长签字：
接诊医生签字：
年 月 日
财务科主任签字：
患者签字：
退费金额：
药师/技师
签字：
收费员
签字：
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