道路台帐补正调书.doc

Ａ（申請時に占用者が記入し申請書に添付） （おもて）様式第１－１号　　　　道路占用に伴う道路台帳補正調書　　　　（占用許可申請書に添付） （おもて） 占用者住所　 氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （担当者）　　　　　　　　　　ＴＥＬ 占用の場所 国道　　　　　　　　　　号 県道　　　　　　　　　　線 　　 占用物件 名称 規格 数量 Ｂ（企画検査課で記入） 占用者 による台帳補正の要否 □　　要 □　不　要　　不要の理由： □図面の修正を要しないもののため（架空線等　埋設小径管） □占用の特例工事のため（道路管理者が修正する） ※ 特例工事とは、信号機?消火栓?防火井戸?防火用地下水槽?占用による道路照明灯 □承認工事のため（道路管理者が修正する） □県工事による移設等のため（道路管理者が修正する） 補正区間 ※補正「要」の場合に記入する ※台帳図を閲覧し、確認のこと 路線番号 ブロック ユニット ～ ブロック ユニット 維持管理課受付日 平成　　年　　月　　日 工期限 平成　　　年　　　月　　　日 許可番号 袋土維第 号 補正 期日 平成　　　年　３月３1日まで （上記によりがたい場合：平成　　　年　　月　　日まで） Ｃ（工事完成後に占用者が記入） 様式第１－２号　　　　　道路台帳補正図書借用申請書　　　　　（提出先：企画検査課） 袋井土木事務所長　様 　　　道路台帳を補正するため借用したく申請します。 平成　　　年　　　月　　　日 申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （担当者）　　　　　　　　　　　ＴＥＬ Ｄ（企画検査課で記入) 貸出データ 道路台帳データ 一式 備考 　詳細は、道路台帳原図借用書のとおり 貸出年月日 平成　　年　　　月　　日 貸出者（企画検査課） 　　 Ｅ（補正完了時に占用者が記入） （うら）様式第１－３号　道路台帳補正図書返却及び修正図面提出届　（提出先：企画検査課） （うら） 袋井土木事務所長　様 　　　道路台帳の補正が完了したため補正図書を返却し、修正図面を提出します。 平成　　　年　　　月　　　日 提出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （担当者）　　　　　　　　　　　ＴＥＬ Ｆ（受理時に企画検査課で記入) 提出データ 道路台帳データ 一式 備考： 更新済みのデータを提出ください。 提出図面 現況平面図（マイラーA2?白焼A2?　　赤書きA3） 掛川支所管轄分はマイラー1枚追加して納品してください 占用平面図（マイラーB4?白焼A2?　　赤書A3） 占用平面図はブロック毎に上下2段にしてください 幅員図（赤書A3） 道路現況総括原票（白焼A4） 受理年月日 平成　　年　　　月　　日 受理者（企画検査課） 　　　　　　　　　　　　　　　　 Ｇ（企画検査課が補正図確認し記入） 確認年月日 平成　　年　　　月　　日 確認者氏名 　　　　　　　　　　　　 補正確認 現況平面図 枚 状況： □　良好 □　不備 占用平面図 枚 状況： □　良好 □　不備 幅　員　図 枚 状況： □　良好 □　不備 様式第２号　　　　　　　　　　　　道路台帳再補正命令書 平成　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様 上記補正図面に下記のとおり不備があったので、再補正されたく命令します。 袋井土木事務所長　 不備の内容 再補正完了確認 平成　　年　　　月　　日 確認者氏名 　　　　　　　　　　　　? Ｈ（企画検査課） 台帳加除年月日 平成　　年　　　月　　日 備考 道路保全課 送付年月日 平成　　年　　　月　　日