“医保通”模式的社会经济价值探析.docVIP

PAGE PAGE 1 “医保通”模式的社会经济价值探析 　　【摘要】“医保通”是医院与中国人寿保险公司医疗保险一体化运作的简称。它的开通极大地方便了投保人，提高了保险公司信誉，也为医院带来了良好的社会效益和经济效益，具有显著的社会经济价值。 　　【关键词】医保通；路径；社会经济价值 　　“医保通”是我院与中国人寿保险公司荆州分公司实行医疗、保险一体化运作的简称。是连接保险公司、投保人和医疗机构的纽带，极大地方便了投保人，提高了保险公司信誉，也为医院带来了良好的社会效益和经济效益。这一模式对大型综合性医院与保险公司的合作具有借鉴意义。本文对构建“医保通”模式进行分析的同时，探讨其结算中的内部控制问题，从而进一步完善“医保通”的路径和管理，造福于社会和人民。 　　一、商业保险中的医疗补充保险现状 　　1.商业保险中医疗保险的类型。医疗保险具有比较宽泛的概念，国家建立的社会保障体系中，基本医疗保险、居民医疗保险、行业医疗保险、新型农村合作医疗保险都是医疗保险范畴，构成了我国医疗保障体系网。商业医疗保险作为基本医疗保险的补充推出了多种保险险种，如学生险、意外伤害险、基本医疗补充险，以及各种寿险、交通险、财产险等、无不与医疗机构有关。 　　2.商业保险中医疗保险的赔付路径。传统的商业医疗保险赔付路径复杂，病人入院要向保险公司报案，保险公司派人核查，病人出院时带病历、出院小结、诊断证明等资料到保险公司申请赔付，保险公司到医院查证病历，属实后通知投保人办理赔付手续。这种模式时间长、赔付慢，投保人需要多次往返才能办清手续，容易引起矛盾。 　　3.传统赔付路径引出信用危机。在计划经济向社会主义市场经济转轨过程中，信用始终是我国各行各业及人与人关系中最难调节的关系。而保险公司与投保人之间的信任关系尤其严重。很多投保人人不信任保险公司，保险公司天生就质疑投保人。在医疗保险中，涉及到投保人、医院、保险公司三方利益，三方既存在共同利益，也存在着种种矛盾。如投保人的虚报案件骗保行为，医院收费不规范行为，医务人员与投保人的人情行为，保险公司拒付引起的种种信任危机等等，使医疗机构、保险公司、投保人都希望建立一种新的理赔模式，“医保通”顺应形势破茧而出，成为这种新模式的良好载体。 　　二、“医保通”理赔模式的建立 　　1.“医保通”基本路径。“医保通”顾名思义就是医院、保险公司一站式服务，为投保人提供报案、受理、核查、理赔一揽子服务。保险公司在医院住院部大厅设立专门理赔服务窗口，派遣工作人员，从投保人报案入院一刻起，保险公司即开始与医院客户服务中心联合开展工作，对受益人进行慰问，并与管床医生、护士合作交流，提供跟踪服务。当保险受益人出院时，完整的手续已到达医院住院结算处，并由保险公司专员核查、签字、盖章，由医院住院结算处垫付赔偿金，下月3日之前保险公司根据医院垫付理赔金报表的数额支付给医院，“医保通”理赔程序结束。 　　2.“医保通”服务的延伸。“医保通”理赔路径为投保人提供了快捷服务，但还不能体现“周到”和“温馨”。医院与保险公司合作，在保险受益人入院时，送上一束鲜花，一张慰问卡，医院短信服务平台向病人发送一条管床医生、护士信息和注意事项。病人出院后医生发出随访短信和电话，使保险受益人充分感受到医院和保险公司的真诚服务。为使“医保通”真正发挥应有的作用，保险公司开设了保险咨询窗口，医院开设了费用查询和投诉平台。为尽量方便投保人，保险公司与医院协商，开通主险、意外伤害及其它意外理赔，利用医院平台，凡在医院住院的保险受益人都得到了快捷、周到的理赔服务，扩大了理赔范围、极大地方便了投保人。在市区“医保通”运行平稳后，扩展到全市六县市区650万人口，使大型综合性医院平台得到充分利用。 　　3.“医保通”结算的内部控制。“医保通”采取医院先行垫付，保险公司下月初结算的办法，方便了保险公司、投保人，但医院住院结算处的内部控制风险凸显，如制度设计不当或稽核控制不严，容易出现财务风险。医院与保险公司签订代付协议，从法律层面上保障双方权益；保险公司授权保险专员理赔章及签字权，医院备案；医院与银行签订支付协议，完成医院与银行的法定程序；医院授权结算中心负责人、出纳签字代付权限。在这一系列的文件制定与授权后，内部控制仍存在着缺陷，财务科必须派专人每天核查监督，以保证“医保通”结算的安全运行。 　　三、“医保通”模式的社会经济价值探析 　　1.“医保通”建设诚信关系。诚信问题是中国当前一个严肃的政治生态问题。诚信普遍缺失已经影响到社会的发展和国际形象，改善和建立诚信关系是中国政府和全体人民必须正视的重大社会问题。“医保通”仅仅是一个理赔路径的改变，不足以影响整个社会的诚信形象。但医院、保险公司是社会中很重要的机构，遇到的信任危机显然非常突出，医院和保险公司改善诚信形象，