附录表格范本.doc

PAGE PAGE 2 PAGE 1 PAGE 1 附 录 A （资料性附录） 个案工作接案记录表 表A.1 给出了个案工作接案记录表的样式。 表 A.1 个案工作接案记录表 服务对象姓名 社会工作者姓名 日期、时段 年 月 日 时 分—— 时 分 地　　点 服务对象来源及接受服务意愿 来源：□主动求助 □转介 □外展 说明： 接受服务意愿：□不愿意接受服务 □不适用 □愿意接受服务 说明： （不愿意接受服务或不适用请说明） 服务对象情况 服务对象基本信息（包括但不限于姓名、性别、年龄、联系方式等基本要素） 服务对象困境及需要 社会工作者建议 危机程度 □低 □中 □高 说明： 紧急服务 □需要 说明： □不需要 社会工作者（签名） 日期 督导者（签名） 日期 附 录 B （资料性附录）个案工作预估表 表B.1 给出了个案工作预估表的样式。 表B.1个案工作预估表 服务对象姓名 个案编号 社会工作者姓名 一、背景资料 （一）服务对象个人的生理、心理及社会等方面的资料 （二）服务对象社会环境的微观、中观、宏观系统等资料 （三）服务对象对自己及处境的感受、观念和看法 二、服务对象问题及需要分析 （一）以需求为导向，与服务对象讨论其需要、困境或问题 （二）以资源为导向，识别服务对象及其所处环境中的资源、优势与障碍 三、服务目标 四、服务内容 社会工作者（签名） 日期 督导者（签名） 日期 注：此表格请在个案工作首次接触后5个工作日内完成。 附 录 C （资料性附录）个案工作服务协议 表C.1 给出了个案工作服务协议的基本样式。 表C.1个案工作服务协议 甲方（委托方）： 乙方（社会工作服务机构/社会工作者）： 在自愿、平等、协商一致的情况下，就甲方委托乙方提供社会工作个案服务事项订立本协议。 第一条 服务目的 …… 第二条 服务内容 …… 第三条 服务监督与评估 …… 第四条 附则 …… 甲方签字（盖章/签字） ： 乙方（盖章/签字）： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 附 录 D （资料性附录）个案工作计划表 表D.1给出了个案工作计划表的样式。 表D.1 个案工作计划表 服务对象姓名 个案编号 社会工作者姓名 概述问题呈现及原因分析 目的（与服务对象商议后制定） 服务模式 目标、介入策略、工作进度 评估方法 社会工作者（签名） 日期 督导者（签名） 日期 附 录 E （资料性附录）个案工作过程记录表 表E.1给出了个案工作过程记录表的样式。 表E.1 个案工作过程记录表 服务对象姓名 社会工作者姓名 日 　期 地　　点 次 数 第_____次 时 段 服务形式 介入目标 介入过程（概述） 介入小结 下次介入计划与建议 督导者意见 社会工作者（签名） 日期 督导者（签名） 日期 附 录 F （资料性附录）个案工作评估表 表F.1给出了个案工作评估表的样式。 表F.1 个案工作评估表 服务对象姓名 个案编码 社会工作者姓名 接案日期 结案日期 以下内容由服务对象填写 您接受了社会工作者的哪些服务？ 接受了社会工作者的服务后，您应对困难、解决问题的能力是否获得提升？ □是 说明： □否 您对社会工作者的表现满意吗？（请在答案处打钩） ? 非常满意 ? 满意 ? 一般 ? 不满意 ? 非常不满意 四、自接受本机构服务后，您的情况有否改善？