心脏性猝死的防治路在何方.ppt

心脏性猝死（Sudden Cardiac Death）的防治路在何方？ 中山大学附属第一医院 董吁钢 直击猝死！（残酷的事实） 2006年12月20日，72岁的中国著名相声演员马季在家因心脏病突发去逝。 SCA- 是一个公众健康问题！ SCA的原因 SCA的心律失常类型 心脏性猝死（SCD）的防治路在何方？ 一．病因治疗 二．药物预防心脏性猝死 三．心肺复苏 四．ICD（包括CRTD） 病因治疗： 冠心病：心肌梗死与心脏性猝死 心力衰竭与心脏性猝死 心肌病与心脏性猝死 其他病因：如先天性长QT间期，Brugada合征病因治疗虽有一定疗效，但心脏性猝死的发生率仍高 冠心病 1，2002年美国患冠心病的人数高达1300万 1； 2，冠心病患者中50％男性和63％女性的首发症状为SCD1（心脏性猝 死）； 3，冠心病已成为西方国家人群发生SCD的主要病因3！ “People who’ve had a heart attack have a sudden death rate that’s 4-6 times that of the general population.”1 LVEF和心脏骤停（SCA）发生率 心脏性猝死（SCD）的防治路在何方？  冠心病：为心脏性猝死的主要病因！ （1）药物和PCI，心脏搭桥能够改善心脏缺血； （2）药物和PCI，心脏搭桥并不能保证完全改善心肌电学 的不稳定； （3）尤其是心肌梗死心室重塑后，PCI和心脏搭桥减少 心脏性猝死的发生率仍然有限！ 少数医务人员的认识：PCI加药物再不需要其它方案 病 例 男性，65岁 高血压病史十年，近期服用圣通平10mg bid，依拉普利5mg qd，血压一般为140/90mmHg左右， 2006年11月因广泛前壁急性心肌梗死入院，ECG有短阵室速，因条件限制行溶栓治疗（临床指标不成功），后转入某三甲医院行PCI治疗，术后查UCG左室射血分数0.35，按标准方案治疗，血压为120/70mmHg左右 5个月后因晕厥急送当地医院抢救，ECG室速和室颤，抢救无效死亡 心力衰竭并发心律失常和的猝死（SCD）的流行病学 左心室功能障碍的患者并不都是由于心衰加重而病死，有23%-51%的患者死于猝死。症状轻微的心衰患者更易发生猝死，其发生率为50%；而症状严重且正等待接受心脏移植的的患者，猝死的发生率仅为25%。 慢性心衰发生猝死的危险性高于心血管领域的其它任何疾病，较一般人群高5倍以上。慢性心衰患者除血流动力学障碍外，还有与机械功能恶化相一致的各种电活动的异常，临床表现为各种各样的严重室性心律失常。 药物预防心脏性猝死 恶性心律失常药物的一级预防：曾经是争议的焦点 CAST试验证明I类抗心律失常药物有增加死亡率的危险。人们将目光转向III类抗心律失常药。共有若干个临床研究试验观察了胺碘酮，如EMIAT，CAMIAT等。虽然显示胺碘酮可减少心律失常死亡，但没有一个单独的临床试验证实可以降低总死亡率。Meta分析总结了13个临床试验的6500例患者，表明胺碘酮可以减少13%的总死亡率，似说明各个小试验的样本量不够！ 药物预防心脏性猝死 正确地择用抗心律失常药物！ I类抗心律失常药物已不作为器质性心脏病室性心律失常的远期防治药物； II类抗心律失常药物β受体阻滞剂对缺血，非缺血性心脏病慢性心衰室性心律失常远期防治可降低猝死率； III类抗心律失常药物胺碘酮在中止急性发作或远期防治上胺有一定的疗效，适用于各种器质性心脏病心功能不全时并发的室性心律失常； IV类抗心律失常药钙拮抗剂在防治心脏结构异常并发的室性心律失常尚无地位。 目前在中止室速中利多卡因的应用受到很大的争议。 在CHF Beta 阻滞剂试验治疗组中SCD的剩余风险 MUSTT Multicenter UnSustained Tachycardia Trial 多中心非持续性室速试验 MUSTT入选标准 冠心病 EF 40% 无症状的非持续性VT ( 3 beats， 30 sec，rate 100 bpm) 电生理检查诱发VT MUSTT 5年随访结果 MUSTT结论 CAD、无症状的NSVT、 EF 40%、且EP可诱发VT的患者，ICD 治疗可明显降低心律失常性死亡或心脏骤停(降低73%-76%)及总死亡率(下降55%-60%) EP指导下