发热查因诊疗思路cyl.ppt

详细采集病史的重要性 采集病史与体格检查 Ⅰ. 有的放矢的原则 Ⅱ. “重复” 原则 ＜380C 低热：多见于病情较轻者、慢性病患者或功能性发热者。 38.10C -390C 中热：大部分疾病伴发热时，体温多在此范围。 39.10C -410C 高热:多见于急重症患者。 ＞410C 超高热:可见于乙型脑炎、脓毒败血症、伤寒（重症）、中暑及中枢性高热等。 ＜1个月为短热程 1－3个月为中热程 ＞3个月为长热程 注意：热程的含义并非是指发热不退所持续的时间，而是更多意义上讲发热疾病的病程，包括某些反复发热的过程。在临床上热程的提出有助于疾病的诊断。 高热伴咳嗽、咳痰者应考虑肺炎、肺脓肿、脓胸等呼吸系统疾病； 伴低热、盗汗和乏力多见于结核； 伴胸痛可能为胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺癌、以及空洞性肺结核； 伴咯血时应排外肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺栓塞和肺血管炎； 高热伴头痛，意识障碍应考虑中枢系统感染，如流行性脑膜炎、结核性脑膜炎； 伴尿频、尿急应排外泌尿系感染。 补充：不同疾病患者血浆PCT参考值 PCT临床价值——疾病评价 病毒感染：即使在严重的病毒性疾病中，PCT也不会升高。PCT浓度的升高仅见于在合并细菌重复感染或脓毒症（PCT1 ug/L）。 自身免疫性疾病过敏性疾病：PCT不升高，如，类风湿关节炎、节段性回肠炎、溃疡性结肠炎、皮肌炎I~IV型过敏反应、进行性硬皮病、类肉瘤病、系统性红斑狼疮。 细菌或非传染引起的ARDS：细菌性感染时PCT浓度 5ug/L，非感染引起的PCT只轻度升高，浓度0.3 ug/L。在吸入性肺炎时通常PCT升高。 胆管或毒性引起的急性胰腺炎：胆管引起的胰腺炎PCT浓度2ug/L,毒性引起的胰腺炎，如：酗酒、PCT不升高或稍微升高到2ug/L。 细菌或病毒引起的脑膜炎：急性细菌性脑膜炎，PCT 5ug/L，而在病毒性脑膜炎中PCT不升高或仅轻微升高，浓度2ug/L。 PCT临床价值——疾病评价 新生儿感染：新生儿脓毒症PCT5ug/L。局部微生物移植感染PCT正常或轻微升高。 不明原因的高热：脓毒性发热PCT浓度很高。病毒引起的发热和自身免疫性疾病PCT正常（0.5~2 ug/L）。 肿瘤性疾病、白血病：肿瘤并不能诱导降钙素原，从属于肿瘤的C-cell甲状腺癌和小细胞肺癌PCT和降钙素可能升高。 局部细菌感染：黏膜与皮肤的局部有浆膜的细菌感染，如脓肿或细菌移植引起的浅表感染，PCT不升高或轻微升高。 移植细菌感染：微升高，浓度2ug/L 全身性的真菌病：全身性真菌感染中，如念珠菌属的脓肿、曲霉病，PCT浓度升高。 以PCT为指导使用抗生素------（下呼吸道感染） PCT检测的局限性 非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括: 手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天 出生48小时以內的新生儿 免疫刺激药物 (OKT3,TNFa,IL-2.) 严重烧伤 血液透析 中暑 对PCT检测的影响 原则 病因一元化原则 常见病原则 个体化原则 问题导向性原则 遵循事实的原则 糖皮质激素的运用 发热病人中滥用激素的现象日益严重 激素的滥用会改变原有的热型和临床表现——延误诊断 长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症——延误必要的治疗 抗菌药物的使用 滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费 抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见 退热剂的应用 退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断 可高热所致的病理反应和损害 退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。 物理降温也可作为紧急降温措施 关于诊断性治疗 当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断 诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物 剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物 高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎 若临床上高度怀疑为某一疾病，但无病原学或组织学证据，可行诊断性治疗。一般应为特异性治疗，如抗结核治疗、抗疟治疗、抗阿米巴治疗。如上纵隔肿块病人不愿开胸活检，可按淋巴瘤治疗，试验性治疗有效，可证实诊断。若病人长期反复高热，高热时伴关节痛、一过性皮疹，但全身状况良好，实验室检查除白细胞升高、血沉增快外，无其他异常。对各种抗生素治疗无效，而试用皮质激素可以退热，缓解病情，则可诊断为变应性亚败血症。 经方治疗思路 中医学对发