家庭医生签约服务工作计划.pdf

家庭医生签约服务工作计划 为深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善 家庭医生服务，创新服务模式，努力实现辖区居民人人享有 家庭医生服务目标，特制定本工作计划： 一、指导思想 坚持以科学发展观为指导，以全面落实基本公共卫生服 务项目和重大公共卫生服务项目、促进公共卫生服务逐步均 等化为目标，针对本中心工作任务重、公共卫生服务水平较 低的现状，整合全科医学、预防医学专业技术人员，建设社 区卫生家庭医生团队，确保基本医疗和公共卫生工作“关口 前移，重心下沉” ，不断提高社区基本医疗和公共卫生工作 的效率和质量。 二、工作目标 通过社区家庭医生团队建设和社区健康教育、健康管 理、社区健康调查、健康体检、慢病管理等形式，将基本医 疗和公共卫生服务深入社区，送到家庭，不断提高居民对签 约服务的获得感和满意度。力争早日实现“人人拥有家庭医 生，人人享有签约服务”的目标。 三、工作内容 （一）优化组织、分工协作 根据家庭医生团队成员特长、工作岗位、资质等实际情 况不断对家庭医生团队进行优化，按每个团队覆盖≤ 10000 人的原则，配置 1 个家庭医生团队，每个团队由 1 名全科医 生或医师、 1 名社区护士或护士、 1 名公共卫生人员及辅助 人员，以便更好的服务于广大居民，更进一步提高居民对家 庭医生服务工作的信任度、满意度。 （二）签约服务 为辖区居民提供家庭医生签约服务，坚持“充分告知、 重点突出、自愿签约、规范服务”的原则，以居民与家庭医 生自愿签订（每位居民同期只能选择 1 名家庭医生）一定期 限服务协议的方式，建立相对固定的契约服务关系，双方约 定服务内容、方式、期限和权利义务等款项，家庭医生以团 队的形式，按照约定内容向居民提供集预防、保健、康复、 健康管理为一体的综合性、连续性服务。签约周期可视情况 灵活掌握，原则上一个周期不少于一年，期满后根据居民的 意愿，自动续约或另选签约医生。签约对象优先覆盖常住家 庭 65 岁及以上老年人、孕产妇、 0-36 个月儿童、高血压患 者、糖尿病患者、 严重精神障碍患者所在家庭， 以及残疾人、 计生特殊家庭、贫困人口、孤寡老人等特殊人群和有服务需 求的健康人群。 （三）提供基本医疗服务 1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。 2、门诊预约与转诊服务。为签约居民优先提供上级级 医院转诊和预约服务，做好转诊病人的跟踪服务，不断提升 家庭医生的医疗服务技术水平。 （四）基本公共卫生服务 签约居民可在享受 《国家基本公共卫生服务规范》 (2017 版 ) 所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，享受 到 以 健 康 管 理 为 主 要 内 容 、 热 情 、 周 到 的 优 先 优 惠 服 务： 1、建立居民健康档案服务。建立居民健康档案，并根 据居民个人健康信息，对首次签约居民进行 1 次健康状况评 估，制订个性化的健康计划， 使居民及时了解自身健康状况。 并及时更新，保证健康档案资料的完整性和准确性，为档案 隐私尽保护责任。 2、健康教育和健康咨询服务。对签约重点人群的健康 状况制定针对性的健康教育计划和开展健康教育服务。 3、老年人健康管理服务。每年为签约老年人提供 1 次 健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、 辅助检查和健康指导；提供 1 次中医健康管理服务，包括体 质辨识、生活方式和健康状况评估、中医干预等。 4 、慢性病患者管理服务。为明确诊断