心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略.ppt

心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略 心力衰竭与心律失常 心力衰竭是大多数心血管疾病的最终结局，患病率高，预后差，5年生存率与恶性肿瘤相仿（5年生存率50％），心律失常和猝死是死亡的主要原因。 50％的心衰患者死于恶性心律失常 －Braunward 心律失常抑制与生存率的矛盾现象 CAPS, CAST, CAST II, IMPACT等临床试验显示： 在缺血性心律失常治疗中，I 类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高 上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。 临床医师的困惑 心力衰竭时心律失常的死亡危险性明显增加，需 要使用抗心律失常药物 但是绝大多数抗心律失常药物增加死亡率。 寻找新的抗心律失常药物靶点和针对性治疗 策略，已成为临床医师期盼解决的迫切问题，也是心 力衰竭心律失常防治的根本出路。 为什么出现令人困惑的结果 传统抗心律失常药物存在研究模型的误区： 现有研究模型大多为正常心脏模型，而衰竭 心脏离子通道及其亚型已经发生改变。 正常心脏≠衰竭心脏 将正常心脏所获得的数据作为衰竭心脏的治疗依据，显然存在治疗治疗靶点选择上的错误，与实际不符。 急性房颤发作时 β－受体阻滞剂 １９９６年美国卡维地洛心力衰竭研究首次通过大规模临床试验证实β－受体阻滞剂能显著降低ＣＨＦ患者的死亡率． １９９９年ＭＥＩＲＩＴ－ＨＦ和ＣＩＢＩＳ－Ⅱ试验分别通过对美托洛尔与比索洛尔的观察，进一步证实了上述结论． 卡维地洛前瞻性随机累积生存研究（ＣＯＰＥＲＮＩＣＵＳ）试验证实，β－受体阻滞剂能显著降低严重心衰患者的死亡率． CAST 亚组分析 CAST总入选病例：3549例 Ic vs placebo 亚组分析：1735例 AMI后室性心律失常，EF?40％，长期治疗 Ic vs placebo βB组（516例）vs 无βB组（1219例）2.5年 胺碘酮对正常与肥大(病态)心肌电生理作用差别 急性电生理作用—(静脉) 正常心肌 肥大心肌 阻滞INa小 + 阻滞INa大 ++ 阻滞ICa-L大 ++ 阻滞ICa-L小+ 阻滞Ikr、Iks + 阻滞Ikr、Iks++ 阻滞Ito(++) 阻滞Ito(+) 正常与肥大(病态)心肌电生理作用差别 B慢性电生理作用—(口服) 正常心肌 肥大心肌 阻滞INa、ICa-L + 阻滞INa、ICa-L+ 阻滞Ik(+++) 阻滞Ik(+++) 阻滞IksIkr 阻滞IksIkr 胺碘酮不诱发TdP原因 拮抗交感活性，阻滞α、?受体 阻滞多种钾通道，虽有QT延长，但跨壁复极离散缩小 阻滞INa、ICa-L，抑制EAD、DAD，不产生触发活性 胺碘酮诱发TdP的附加因素 低血钾，阻滞Ikr的敏感性加大 与其他Ⅲ药物(Ikr阻滞剂)或其他延长QT药物联用 应用前已有QT间期延长 严重心动过缓(AF转复后) 胺碘酮无负性肌力和不加重室内传导阻滞的原因 QT延长，补偿2相钙内流 对病态心肌阻滞ICa-L作用小 口服主要起Ⅲ类作用 不影响室内传导，无明显负性肌力作用 胺碘酮在心衰病人中抗心律失常试验 慢性心衰病人猝死试验(SCD-HeFT 2004) ⅰ. HF病人 EF≦35% NYHA II－III级，2500例 ⅱ.分三组： 常规治疗 死亡率22％ 常规治疗＋胺碘酮 死亡率24％ 常规治疗＋ICD 死亡率17% ⅲ.胺碘酮用于HF病人猝死一级预防，并不改善生存率 胺碘酮的临床应用 胺碘酮抗VT/VF总结 ① 不主张在HF、MI、心肌病猝死一级预防中应用胺碘酮 ② 胺碘酮在冠心病、心衰中应用对死亡率率影响是中性 的，因此如有AF，