香港和澳门特别行政区医师内地医师资格认定申请审核表医师执业注册.doc

PAGE 3 - - 1 - - 香港和澳门特别行政区医师 内地医师资格认定申请审核表 姓 名: 申请级别: 申请类别: 填表时间: 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明 1、本表供香港和澳门特别行政区医师申请内地医师资格认定使用。表1－4由申请人填写，表5由有关部门填写。 2、一律用黑色、蓝黑色钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4、申请级别请选填执业医师。 5、申请类别请选填临床、中医或口腔。 6、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的学历。 7、“相片”一律用6个月内二寸免冠正面半身照片。 8、学习简历应从预科填起。 9、如填写内容较多，可另加附页。 基 本 情 况 姓名 性别 出生 年月 6个月内二 寸免冠正面 半身照片 民族 现是何地 永久性居民 香港（ ） 澳门（ ） 身份 证号 来往内地通 行证号码 学历 学位 取得合法行 医资格时间 资格证书 编号 取得专科医 师资格时间 专科证书 编号 现从事 专业 现执业机构名称 通讯地址 联系电话 传真 申请医师资格级别 申请医师资格类别 有无不良执业记录 有无刑事犯罪记录 学 习 简 历 起止年月 学校及系、专业 肄 毕 业 结 学历 学位 备注 工 作 经 历 起止年月 执业机构 技术职务 从事何专业 技术工作 备注 本人专业技术工作述评 本人签字： 年 月 日 省级卫生、中医药行政管理部门审核意见 级别： 类别： 负责人： 印 章 年 月 日 备注：