心力衰竭合并室性心律失常的治疗策略.ppt

心力衰竭合并室性心律失常的治疗策略 南京医科大学第一附属医院 江苏心血管病临床医学中心 曹克将 李新立 单其俊 心力衰竭的流行病学 全球约1500~2000万人 美国约有心力衰竭患者500万人 英国约有60万人 我国人口400万人 心力衰竭的生存率 严重心力衰竭患者1年死亡率近50％ 心力衰竭的死亡原因 心力衰竭的恶化 心律失常，主要为室性心律失常 —40－50％死于猝死 流行病学 统计显示我国心衰患病率为0.9%，约有400万心衰患者； 美国2007年发表的统计报告显示：全美心衰患者约520万人，年新增55万人，年死亡近30万人，医疗费用支出332亿美元； 病因谱中，冠心病为各病之首，风湿性瓣膜病的比例逐年下降，高血压病所占比例则渐趋上升； 心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。 心力衰竭与室性心律失常 心力衰竭并发室性心律失常是指心力衰竭患者发生室性早搏、非持续性室性心动过速、持续性室性心动过速或室扑、室颤等 室早二联律或多型性室早占71％－95％ 非持续性室性心动过速占20－80％ 室性心律失常与心力衰竭严重程度关系 轻－中度心力衰竭患者(NYHA II~III级)，77％发生每小时10次以上的室性早搏，30％发生非持续性室速 因心律失常所致的猝死占中重度心力衰竭患者总死亡率的50 ~ 60％ 而在严重的心力衰竭者(NYHA IV级)，88％发生复杂室性心律失常，其中70％为非持续性室速，33％发生心律失常源性死亡 心力衰竭室性心律失常与猝死的关系 1993年Goldman等调查表明，冠心病引起心力衰竭患者中44％死于心脏性猝死，非冠心病者中48％死于心脏性猝死 Tomaselli等研究发现新近发生心肌梗塞和心室功能不全（NYHA III~IV级）的住院病例，发生猝死者中52％源于室速或室颤，提示严重室性心律失常是心衰患者心脏性猝死的预兆。另外某些因心脏性猝死而复苏的患者，不管其基础心脏疾病如何，仍存在发生室性心律失常的危险性 心力衰竭中的SCD 尽管药物治疗有了很大进步，但是有症状的患者在确诊心力衰竭后的2.5年内仍有20-25%早期死亡风险1-4 大约50%早期死亡是 SCD (VT/VF)1-4 心力衰竭合并室性心律失常的治疗策略 治疗目的：预防心脏猝死和改善心功能 严格掌握适应症，避免使心力衰竭恶化以及引起新的心律失常 心力衰竭合并心律失常的治疗 抗心律失常药物治疗 β受体阻滞剂 I类抗心律失常药（钠通道阻滞剂）：避免使用，负性肌力与潜在致心律失常作用 可达龙：心衰患者主要的抗心律失常药 多菲利特 索他洛尔 心力衰竭合并心律失常的治疗 非药物治疗 ICD 射频消融: BBRT 起搏治疗 CRTP/D 室性心律失常合并心功能不全的药物选择 胺碘酮是较为理想的药物 索他洛尔不适用于心衰合并VT ? -阻滞剂可减低心梗后心衰并VT猝死率 I类药物因其较强的负性肌力作用和致心律失常作用应避免使用 ACE-I/ARB 利尿剂 ICD可以降低心衰,冠心病与新发室性心律失常患者的死亡率 研究目的 了解ICD对总死亡率的影响 研究对象 1995 ~1999年，6,996例新发室性心律失常、缺血性心脏病与心衰患者，其中 1,442 例接受ICD治疗，随访3年，了解心血管与非心血管原因死亡率 ICD可以降低心衰,冠心病与新发室性心律失常患者的死亡率 研究结论 几乎在所有的二级预防研究中，ICD可以显著降低心血管与所有原因的死亡率 ICD与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率方面的对照 2006 ACC / AHA/ESC 室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南 ICD终止室速和室颤的作用已被证实 对药物无效的顽固性室速、室颤者，以及对于中~重度心衰有心脏性猝死高危因素的患者可考虑安装ICD CRTD既可改善心功能，又能预防SCD。相关临床研究(MADIT-CRTD)证实， CRTD能明显减少心衰患者室性心律失常的发生率，减少ICD放电次数 双室起搏治疗可改善心衰患者的生活质量减少室性心律失常的发生 研究方法 24例LBBB患者，心功能III~IV ，均接受起搏治疗，随机进入传统起搏模式与双室起搏治疗，6个月后，所有患者均接受双室起搏治疗 研究结果 16例患者心功能IV级（66.6%），8例患者心功能III级（33.4%）。经一年的随访，14例患者心功能变成II 级（70%），5例患者心功能 III（25%），2例患者卒死 双室起搏治疗可显著减少QRS宽度（p=0.006） 双室起搏治疗可改善心衰患者的生活质量减少室性心律失常的发生 研究结果 双室起搏治疗可显著